ALLEGATO 1

MODULO A)

SPETT.LE COMUNE DI MARSCIANO
CAPOFILA ZONA SOCIALE 4
LARGO GARIBALDI N. 1
06055 MARSCIANO – PG

Il sottoscritto _____________________________________________________________________ nato/a a ___________________________________ (Prov. _____________), in data ____________ Residente in ___________________________ (Prov. _____________) Via ___________________ ___________________________________ n. ______________  cap. _________________

Codice fiscale																	

In qualità di ____________________________________________________________ del soggetto _______________________________________________________________________
				            (denominazione)

specificare tipologia e forma giuridica _________________________________________________ con sede legale in ______________________________________________ prov. ______________ Via/P.zza _____________________________________________ n. __________ cap. __________ Telefono sede legale: ___________________ 
con sede operativa in ___________________________________ prov. _______________ Via/P.zza ______________________________________________ n. ________ cap. __________
Telefono sede operativa: ___________________ 
Fax ___________________ Cell. riferimento _____________________________
e-mail ________________________________________________ 
PEC __________________________________________________
Iscritto all’Albo / Registro __________________________________________________________ con n. ___________________________________ dalla data del ____________________________

Consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445,

MANIFESTA

Il proprio interesse alla co-progettazione e gestione del servizio di “INSERIMENTO SCOLASTICO RIVOLTO A MINORI IMMIGRATI”, in ottemperanza della DGR n. 977 del 03.08.2015: “16° programma regionale annuale di iniziative concernenti l’immigrazione, ai sensi dell’art. 45 del d.lgs. n. 286/98”.

DICHIARA
Ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445

•	Di rientrare nella tipologia di soggetto prevista dall’Avviso Pubblico e di possedere i requisiti in esso richiesti;
•	Di avere i requisiti previsti dall’avviso così come descritto nel curriculum di attività e nella documentazione richiesta che si allega.

DICHIARA ALTRESI’

•	Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.lgs n. 196/03, che i dati personali raccolti nel presente modulo e nella documentazione allegata saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

A tal fine allega alla presente copia di un documento di identità in corso di validità del legale rappresentante.

Luogo e data ____________________________________

Firma legale rappresentante

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