Modello-Allegato A
Alla Zona Sociale 4 C/o Comune di Marsciano
Largo Garibaldi 1
06055 Marsciano (PG)

Domanda di partecipazione all’avviso pubblico per interventi di mediazione familiare e di sostegno alla famiglia (l.r.11/2015 art.298)

Il/ La sottoscritto/a _______________________________________________________________
Nato/a a ______________________________________ , il _______________________________
residente a _____________________________Via_______________________________________ n._________
Codice Fiscale:___________________________________________________________________
In qualità di:  
legale rappresentante dell’associazione denominata:           ________________________________________________________________________________
Avente sede legale nel Comune di: ___________________________________________________
Indirizzo: ________________________________________________________________________
Codice Fiscale dell’associazione: _____________________________________________________
Telefono:________________________________ 
Email: ___________________________________
PEC: _________________________________________
CHIEDE
Di partecipare all’Avviso Pubblico per la promozione e il sostegno all’associazionismo familiare di cui all’articolo 16 L.R. 13/2010 per il finanziamento del seguente progetto:
TITOLO DEL PROGETTO

A tal fine, il/la sottoscritto/a, consapevole che, ai sensi dell’art.76 del DPR 20.12.200 n.445, le dichiarazione mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali, sotto la propria responsabilità, 

DICHIARA
- Di accettare incondizionatamente quanto previsto dall’Avviso pubblico per  interventi di mediazione familiare e  di sostegno socio-educativo alla famiglia;
- che, in base allo statuto o atto costitutivo, la rappresentanza legale è attribuita alle seguenti persone:
 (indicare per ognuno: nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, carica sociale, data di nomina e relativa scadenza)
1. ……………………………………………………………..… nato/a a …………………… il ………………
C.F. …….……………………
carica sociale ……………….……………….. data di nomina ……………… data di scadenza ………..………
2. ……………………………………………………………..… nato/a a …………………… il ………………
C.F. …….……………………
carica sociale ………………….…………….. data di nomina ……………… data di scadenza ………..………

- che l’associazione è  regolarmente costituita, come risulta dall’allegata documentazione; 
- che non sussistono, a proprio carico, alcuna delle cause ostative di in particolare:
□ che nei confronti di sé stesso, delle persone attualmente in carica, non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative di cui rispettivamente all’art. 6 e all’art. 67 del DLgs n . 159/2011;

□ che nei confronti di sé stesso, degli altri soggetti attualmente in carica  NON E' STATA PRONUNCIATA SENTENZA DI CONDANNA passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, comprese le condanne per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione;

In caso contrario, indicare di seguito i nominativi e i dati anagrafici delle persone interessate, compreso il dichiarante, e tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali si sia beneficiato della non menzione, a prescindere dalla entità del reato e/o dalla sua connessione con il requisito della moralità professionale, la cui valutazione compete all’Amministrazione aggiudicatrice. Qualora le condanne riguardino persone cessate dalla carica, indicare gli atti e/o le misure di completa ed effettiva dissociazione adottate dalla associazione, allegando la relativa documentazione dimostrativa
  
 - di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dall'Amministrazione né errore grave nell'esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte dell'Amministrazione;

- che l’associazione non ha concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi, per il triennio successivo alla cessazione del rapporto, ad ex dipendenti dei  Comuni committenti, che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della pubblica amministrazione nei propri confronti”; 

-  che l’associazione è a conoscenza che gli obblighi di comportamento previsti dal Codice di comportamento dei dipendenti pubblici, ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 16 aprile 2013, n.62, vengono estesi, per quanto compatibili ai collaboratori a qualsiasi titolo del gestore e che, in caso d’aggiudicazione, il rapporto si risolverà di diritto o decadrà in caso di violazione da parte dei collaboratori dell’associazione contraente del suindicato  Codice; 

- di non aver subito alcuna sanzione interdittiva di cui all'art. 9, comma 2, lett. c), del d.lgs. n. 231/2001 e s.m.i. o che comporti il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'art. 36-bis, comma 1, del d.l. 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248;

- che l’Associazione si avvale in modo determinante e prevalente delle prestazioni personali, volontarie e gratuite dei propri aderenti; si impegna ad attivare, prima dell’inizio del servizio, una specifica polizza assicurativa per responsabilità civile verso terzi dedicata ai rischi derivanti dal presente affidamento, ovvero a stipulare uno o più atti aggiuntivi a polizze esistenti finalizzati a rendere i massimali per sinistro dedicati esclusivamente al servizio in questione ed adeguati al presente avviso in relazione alla tipologia dei destinatari degli interventi e servizi in oggetto.

Il/la sottoscritto/a autorizza il Comune di Marsciano al trattamento dei dati contenuto nelle dichiarazioni rese per le finalità del procedimento per il quale sono richieste e le modalità di servizio, ai sensi delle disposizioni di cui al Codice in materia di protezione dei dati personali emanato col D.Lgs. 30/06/2003 n. 196.
Dichiara di assumere l’onere di comunicare all’ Ufficio di Piano della Zona Sociale n.4 del Comune di Marsciano ogni eventuale variazione e il venire meno delle condizioni che legittimano al beneficio, pena l’immediata revoca del beneficio stesso.
Allega  la proposta progettuale (Mod. B) e copia fotostatica del documento di identità in corso di validità.  

Data
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La dichiarazione sul possesso dei requisiti deve essere sottoscritta dal legale rappresentante dell’Associazione e ad essa deve essere allegata copia fotostatica leggibile, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.
Ai sensi dell’art. 13 D.lgs 196/03, si informa che i dati forniti dalle Associazioni nel procedimento di selezione saranno oggetto di trattamento, da parte del Comune di Marsciano (titolare del trattamento), nell’ambito delle norme vigenti, esclusivamente per le finalità connesse alla procedura di affidamento e per l’eventuale successiva stipula e gestione delle convenzioni  conseguenti all’affidamento medesimo.