Allegato 1
INTESTAZIONE DITTA RICHIEDENTE

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	AL COMUNE DI MARSCIANO 
	Largo Garibaldi, 1
06055 Marsciano (PG)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Dichiarazioni sostitutive di certificazioni o sostitutive di atto di notorietà 
(artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e ss. mm. e i.)
 
all’ ISTRUTTORIA PUBBLICA finalizzata all’individuazione di un soggetto del Terzo Settore disponibile alla coprogettazione e gestione del servizio di “Operatore Sociale di quartiere” nei Comuni di Collazzone, Deruta, Fratta Todina e Monte Castello di Vibio della Zona Sociale n. 4 dell’Umbria.

Il/la sottoscritto/a _________________________________   nato/a a ____________ il _______________ e residente a ______________________________  prov. ____  CAP  ________                                Via/Piazza ____________________________, in qualità di (carica sociale)  ______________________ autorizzato a rappresentare legalmente il seguente soggetto giuridico (barrare la casella appropriata e inserire denominazione e ragione sociale): 
□  organizzazione di volontariato _______________________________________________________

□ associazione e o ente di promozione sociale _____________________________________________

□ organismo della cooperazione ________________________________________________________

□ cooperativa sociale _________________________________________________________________

□ fondazione ________________________________________________________________________

□ ente di patronato ____________________________________________________________________

□ altro soggetti privati non a scopo di lucro secondo quanto previsto dall’art. 1, comma 5, L. 328/2000, dall’art. 2 D.P.C.M. 30.03.2001, dalla L.R. Umbria n. 11/2015 _________________________________________________________

sede legale	________________________________________________________________________
sede operativa	______________________________________________________________________
numero di telefono ______________________________________ n. fax ___________________________ 	
indirizzo posta elettronica certificata (PEC) _______________________________________________
codice fiscale																	

Preso atto dell’avviso pubblico per la coprogettazione e gestione del servizio di “Operatore Sociale di quartiere” nei Comuni di Collazzone, Deruta, Fratta Todina e Monte Castello di Vibio della Zona Sociale n. 4 dell’Umbria.
CHIEDE

Di partecipare all’istruttoria pubblica in oggetto in qualità di:
(barrare il caso che ricorre)
•	come singolo;

•	come Capogruppo di un costituito raggruppamento temporaneo tra le seguenti imprese _____________________________________________________ (allegare copia autentica del mandato costitutivo del raggruppamento temporaneo): 

Capogruppo/mandataria……………………………………………………………………………
Mandante…………………………………………………………………………………………
Mandante………………………………………………………………………………………… 
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale delle imprese, quota percentuale di partecipazione nonché le parti del servizio che saranno eseguite da ciascun componente il RTI)

•	come Capogruppo/mandataria di un costituendo raggruppamento temporaneo tra le seguenti imprese __________________________________________________
Capogruppo/mandataria……….…………………………………………………………………
Mandante…………………………………………………………………………………………
Mandante…………………………………………………………………………………………
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale delle imprese, quota percentuale di partecipazione nonché le parti del servizio che saranno eseguite da ciascun componente il RTI)

•	mandante di un costituito raggruppamento temporaneo tra le seguenti imprese ________________________________________________________________
Capogruppo/mandataria……….…………………………………………………………………
Mandante…………………………………………………………………………………………
Mandante…………………………………………………………………………………………
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale delle imprese, quota percentuale di partecipazione nonché le parti del servizio che saranno eseguite da ciascun componente il RTI)

•	mandante di un costituendo raggruppamento temporaneo tra le seguenti imprese ________________________________________________________________
Capogruppo/mandataria……….…………………………………………………………………
Mandante…………………………………………………………………………………………
Mandante…………………………………………………………………………………………
(indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale delle imprese, quota percentuale di partecipazione nonché le parti del servizio che saranno eseguite da ciascun componente il RTI)

•	Consorzio appartenente alla seguente tipologia (barrare):  
o	    art. 45, comma 2, lett. b) D.Lgs. n. 50/2016
o	    art. 45, comma 2, lett. c) D. Lgs.n. 50/2016
o	    art. 45, comma 2, lett. e) D. Lgs.n. 50/2016
il quale concorre per i seguenti consorziati: (indicare denominazione, sede legale e codice fiscale/P.IVA di ciascun consorziato designato esecutore) _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

DATI RELATIVI A CIASCUN CONSORZIATO SOPRA INDICATO
DENOMINAZIONE/RAGIONE SOCIALE	SEDE LEGALE	LEGALI RAPPRESENTANTI
(dati anagrafici)	

			

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n° 445,  consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000;
DICHIARA
DATI GENERALI CONCORRENTE
1.1.	Ragione/denominazione sociale e forma giuridica dell’Associazione/Organizzazione di volontariato/Associazione e ente di promozione sociale/cooperativa/cooperativa sociale ex lege 381/1991/Società/Impresa/Consorzio ___________________________________________________________________ Sede legale in ___________________________________________________________________________ ( __ ) Via/Piazza_____________________________________________________________ n. _________ tel._________________ fax_________________ PEC (se in uso) ___________________________ e-mail _______________________ 
Sede operativa in _____________________________________________________________ ( __ )  Via/Piazza ___________________________________________________________ n. _________ tel._______fax_____________________________________ 
Codice fiscale :   __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/          
Partita Iva     :  __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/    

1.2.	che i poteri di amministrazione o di direzione o di controllo o di vigilanza sono attribuiti alle seguenti persone: 
Cognome	Nome	Data di nascita	Luogo di nascita	Qualifica	

1.3.	che i poteri di amministrazione o di direzione o di controllo o di vigilanza nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando erano attribuiti alle seguenti persone: 
Cognome	Nome	Data di nascita	Luogo di nascita	Qualifica	

1.4.	
•	che la rappresentanza legale è attribuita alle seguenti persone: 
Cognome	Nome	Data di nascita	Luogo di nascita	

•	che la rappresentanza legale nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando era attribuita alle seguenti persone: 
Cognome	Nome	Data di nascita	Luogo di nascita	

•	che i direttori tecnici attuali sono:
Cognome	Nome	Data di nascita	Luogo di nascita	

•	che i direttori tecnici nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente avviso erano:
Cognome	Nome	Data di nascita	Luogo di nascita	

(per le società in nome collettivo)
•	che attualmente i soci sono:
Cognome	Nome	Data di nascita	Luogo di nascita	

 
•	che nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del presente avviso i soci erano:
Cognome	Nome	Data di nascita	Luogo di nascita	

(per le società in accomandita semplice)
•	che attualmente i soci accomandatari sono: 
Cognome	Nome	Data di nascita	Luogo di nascita	

•	che nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del presente avviso i soci accomandatari erano  
Cognome	
Nome	
Data di nascita	
Luogo di nascita	

	

	

	
(per altri tipi di società o consorzi) 

•	che attualmente il SOCIO UNICO persona fisica o SOCIO DI MAGGIORANZA (in caso di società con meno di 4 Soci) è il Sig.:

Cognome	Nome	Data di nascita	Luogo di nascita	

•	che  nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del presente avviso bando il  SOCIO UNICO persona fisica o SOCIO DI MAGGIORANZA (in caso di società con meno di 4 Soci) era il Sig.:

Cognome	Nome	Data di nascita	Luogo di nascita	

Dichiara, inoltre,di non  trovarsi nelle situazioni che costituiscono motivo di esclusione ai sensi dell’art. 80, comma 1 e 2, del D.L.gs. 50/2016, e precisamente: 

•	di non aver riportato condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per uno dei seguenti reati: 
a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto art. 416-bis ovvero al fine di agevolare l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall’art. 74 del D.P.R. 9 ottobre 1990, n. 309, dall’art. 291-quater del D.P.R. 23 gennaio 1973, n. 43 e dall’art. 260 del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un’organizzazione criminale, quale definita all’articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; 
b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’art. 2635 del codice civile; 
c) frode ai sensi dell’art. 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; 
d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell’ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; 
e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all’art. 1 del D.Lgs. 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; 
f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il D.Lgs. 4 marzo 2014, n. 24; 
g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione; 
ovvero
•	che ha riportato condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, e precisamente:
(2)______________________________________________________________________________    ________________________________________________________________________________ 
(2) Vanno indicate tutte le condanne penali, ivi comprese quelle per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione. Non è necessario indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.	
•	dichiara l’insussistenza, ai sensi dell’art. 80, comma 2, D.Lgs. 50/2016, delle cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’articolo 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’articolo 84, comma 4, del medesimo decreto; 
•	di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. n. 152/1991, convertito con modificazioni dalla Legge n. 203/1991,
oppure
•	di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. n. 152/1991, convertito con modificazioni dalla Legge n. 203/1991, ed avere denunciato i fatti alla autorità giudiziaria; 
oppure 
•	di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. n. 152/1991, convertito con modificazioni dalla Legge n. 203/1991, e di non avere denunciato i fatti alla autorità giudiziaria, ricorrendo i casi previsti dall’art. 4, comma 1, della Legge n. 689/1981. 

Il sottoscritto allega alla presente copia fotostatica di proprio documento di riconoscimento in corso di validità.
Luogo e data		

Firma
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N.B. La domanda deve essere inserita nella busta n. 1 contrassegnata con la dicitura  “Operatore sociale di quartiere – Domanda di partecipazione”.