(ragione sociale e indirizzo del soggetto partecipante)

Allegato 3

Al Comune di Marsciano
Capofila della Zona sociale n. 4

OGGETTO: AVVISO PER LA GESTIONE DEL PROGETTO “IPPOTERAPIA 2016/2017 - CIG Z521B76E9D. Scheda progetto relativa alla descrizione della proposta progettuale. 

PROGETTO : IPPOTERAPIA 2016/2017	

TITOLO DELLA PROPOSTA PROGETTUALE	

PROPONENTE	
Nome Ente/Associazione/Impresa ……………………………………………

Legale rappresentante ………………………………………………………….

Indirizzo…………………………………………………………………………

Tel. ………………………………………………………………………………

e-mail ……………………………………………………………………………...

pec ………………………………………………………………………………

Persona da contattare e riferimenti telefono, cellulare, e-mail

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LOCALIZZAZIONE PROGETTO	
Indicare, in sintesi, attività/servizi offerti per ciascun Comune

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Contesto e motivazione del progetto

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Strategie e obiettivi

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Risultati attesi e attività previste

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Numero e caratteristiche dei destinatari

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Indicazione dei soggetti pubblici e privati (comprese le famiglie) eventualmente coinvolti nel progetto e modalità di collegamento tra i diversi attori dell’intervento attestante da apposite lettere di partenariato

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Modalità di esecuzione e metodologie impiegate

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Curriculum e precedenti esperienze e/o attività del soggetto proponente correlate al progetto

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 Il curriculum professionale deve essere siglato in ogni pagina e debitamente sottoscritto e va redatto in forma di atto notorio, riportando in calce, prima della firma, per esteso la seguente dichiarazione: 
“Il/la sottoscritto/a (cognome e nome)________________________________ nato/a a _________________ il ____________ e residente a ____________ in via _______________________, n.___ consapevole delle conseguenze penali previste (art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445), in qualità di legale rappresentante, dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del predetto D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445,  che le informazioni riportate nel presente curriculum vitae sono corrispondenti al vero. I dati forniti con il presente curriculum vitae saranno utilizzati esclusivamente per l’espletamento del procedimento relativo all’avviso di cui trattasi e saranno trattati conformemente a quanto previsto dal D.Lgs 196/2003.”

Modalità di utilizzo delle risorse (descrizione senza costi)

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Data ………………………
Il Rappresentante legale
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N.B. Il progetto deve essere inserito in una busta contrassegnata con la dicitura  “Servizio Ippoterapia anno 2016-2017 – Scheda progetto – Allegato 3””

………....Li………..

Il Rappresentante legale
…………………………………

N.B. Il progetto deve essere inserito in una busta contrassegnata con la dicitura  “Servizio IPPOTERAPIA anno 2016 -2017 – Scheda progetto Allegato 3”