ALLEGATO 1

MODULO A)

SPETT.LE COMUNE DI MARSCIANO
CAPOFILA ZONA SOCIALE 4
LARGO GARIBALDI N. 1
06055 MARSCIANO – PG

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Dichiarazioni sostitutive di certificazioni o sostitutive di atto di notorietà 
(artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e ss. mm. e i.)
 
all’avviso pubblico per la  co-progettazione e gestione dei servizi  di Segretariato sociale rivolto a cittadini immigrati,  in ottemperanza della DGR n. 1331 del 21.11.2016: “17° programma regionale annuale di iniziative concernenti l’immigrazione, ai sensi dell’art. 45 del d.lgs. n. 286/98”. Z0E1D86DA7
Il/la sottoscritto/a _________________________________   nato/a a ____________ il _______________ e residente a ______________________________  prov. ____  CAP  ________                                Via/Piazza ____________________________, in qualità di (carica sociale)  ______________________ autorizzato a rappresentare legalmente il seguente soggetto giuridico (barrare la casella appropriata e inserire denominazione e ragione sociale): 
□  organizzazione di volontariato _______________________________________________________

□ associazione e o ente di promozione sociale _____________________________________________

□ organismo della cooperazione ________________________________________________________

□ cooperativa sociale _________________________________________________________________

□ fondazione ________________________________________________________________________

□ ente di patronato ____________________________________________________________________

□ altro soggetti privati non a scopo di lucro secondo quanto previsto dall’art. 1, comma 5, L. 328/2000, dall’art. 2 D.P.C.M. 30.03.2001, dalla L.R. Umbria n. 11/2015 _________________________________________________________

con sede legale in ______________________________________________ prov. ______________ Via/P.zza _____________________________________________ n. __________ cap. __________ Telefono sede legale: ___________________ 
con sede operativa in ___________________________________ prov. _______________ Via/P.zza ______________________________________________ n. ________ cap. __________
Telefono sede operativa: ___________________ 
Fax ___________________ Cell. riferimento _____________________________
e-mail ________________________________________________ 
PEC __________________________________________________
Iscritto all’Albo / Registro __________________________________________________________ con n. ___________________________________ dalla data del ____________________________

codice fiscale																	

 partita IVA													

Consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445,
CHIEDE
DI PARTECIPARE ALL’AVVISO PUBBLICO PER LA  CO-PROGETTAZIONE E GESTIONE SERVIZI  DI SEGRETARIATO SOCIALE RIVOLTO A CITTADINI IMMIGRATI

DICHIARA
Ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445
A)
□	che l’Associazione/organizzazione di volontariato che rappresenta è regolarmente iscritta, alla data di pubblicazione del presente avviso, in uno degli Albi previsti dalle legge delle organizzazioni di volontariato (indicare Albo) _______________________________________________________ e lo Statuto e l’atto costitutivo prevedono espressamente lo svolgimento di attività e servizi inerenti l’oggetto della presente procedura di coprogettazione;

□	che l’Associazione/Ente di promozione sociale che rappresenta è regolarmente iscritta, alla data di pubblicazione del presente avviso, in uno dei registri previsti dalla legge n. 383/2000 (indicare registro) _______________________________________________  e lo Statuto e l’atto costitutivo prevedono espressamente lo svolgimento di attività e servizi inerenti l’oggetto della presente procedura di coprogettazione;

□	che la Cooperativa che rappresenta è regolarmente iscritta, alla data di pubblicazione del presente avviso, all’Albo nazionale delle società cooperative per attività e servizi inerenti l’oggetto della presente procedura di coprogettazione;

□	che la Cooperativa sociale ex lege n. 381/1991 che rappresenta è regolarmente iscritta, alla data di pubblicazione del presente avviso, all’Albo regionale delle cooperative sociali per attività e servizi inerenti l’oggetto della presente procedura di coprogettazione;

□	che l’Impresa individuale/società che rappresenta è regolarmente iscritta, alla data di pubblicazione del presente avviso, nel Registro delle imprese della C.C.I.A.A. di ____________________________________ n° iscrizione __________
□	per attività inerente quella oggetto della presente procedura di coprogettazione e che l’impresa risulta in esercizio alla data di pubblicazione del presente avviso; 
□	natura giuridica _________________________________________________
□	denominazione _________________________________________________
□	sede legale ____________________________________________________
□	oggetto dell'attività _______________________________________________

B)	che non si trova nelle situazioni che costituiscono motivo di esclusione ai sensi dell’art. 80, comma 1, 2, 4 e 5 del D.L.gs. 50/2016 e in altra situazione che possa determinare l’esclusione dalla presente procedura e/o l’incapacità a contrarre con la pubblica amministrazione, e precisamente: 
□	B1. di non aver riportato condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per uno dei seguenti reati: 
a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto art. 416-bis ovvero al fine di agevolare l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall’art. 74 del D.P.R. 9 ottobre 1990, n. 309, dall’art. 291-quater del D.P.R. 23 gennaio 1973, n. 43 e dall’art. 260 del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un’organizzazione criminale, quale definita all’articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; 
b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’art. 2635 del codice civile; 
c) frode ai sensi dell’art. 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; 
d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell’ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; 
e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all’art. 1 del D.Lgs. 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; 
f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il D.Lgs. 4 marzo 2014, n. 24; 
g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione; 
ovvero
□	che ha riportato condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, e precisamente:
(2)______________________________________________________________    ________________________________________________________________ 
(2) Vanno indicate tutte le condanne penali, ivi comprese quelle per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione. Non è necessario indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.	

□	B2. dichiara l’insussistenza, ai sensi dell’art. 80, comma 2, D.Lgs. 50/2016, delle cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’articolo 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’articolo 84, comma 4, del medesimo decreto; 

C)
□	Di rientrare nella tipologia di soggetto prevista dall’Avviso Pubblico e di possedere i requisiti in esso richiesti;
□	Di avere i requisiti previsti dall’avviso così come descritto nel curriculum di attività e nella documentazione richiesta che si allega.

DICHIARA ALTRESI’

□	Di avere preso piena conoscenza del Protocollo di Intesa per la legalità e la prevenzione dei tentativi di infiltrazione criminale sottoscritto tra il Comune di Marsciano e la Prefettura di Perugia e di accettare incondizionatamente tutte le disposizioni e le clausole in esso contenute e di impegnarsi a porre in essere quanto in esso previsto.
□	Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.lgs n. 196/03, che i dati personali raccolti nel presente modulo e nella documentazione allegata saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Allega alla presente; 
-	copia di un documento di identità in corso di validità del legale rappresentante;
-	curriculum di attività;
-	scheda progetto;
-	curriculum vitae del Coordinatore e degli Operatori impegnati nel progetto;
-	scheda finanziaria di progetto

Luogo e data ____________________________________

Firma legale rappresentante

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