Al Comune di  Marsciano – Capofila Zona Sociale 4
Largo Garibaldi n. 1
06055 Marsciano ( PG)

Istanza di partecipazione 	

All’avviso pubblico per all'individuazione di un Soggetto del Terzo settore disponibile alla co-progettazione e gestione di un servizio di Mediazione Familiare. Periodo 01/03/2018-31/12/2020  nel territorio della Zona Sociale 4 - CUP PROGETTO: I99D17000180009 CIG: ZD221E1F20

Il sottoscritto/a

Dati del Legale Rappresentante	
Cognome e Nome		
Data e luogo di nascita		
Codice Fiscale		
Indirizzo completo		
Telefono, fax, mail		
E-mail certificata:		

In qualità di legale rappresentante di 

Dati del Soggetto proponente	
Denominazione		
Natura giuridica		
Codice fiscale		
Partita Iva		
N. iscrizione C.C.I.A.A.	(numero, luogo e data di iscrizione)	
(per le associazioni e/o cooperative )
N. iscrizione albo 
	(numero, luogo e data di iscrizione)	

Sede legale	
Indirizzo		
CAP		
Città		
Prov.		
Telefono		
Fax		
E-mail:		
E-mail certificata:		

CHIEDE
di partecipare alla selezione per l’affidamento, ai sensi dell’articolo 36, comma 2, lettera a) del Dlgs 50/2016 e ss. mm. del servizio di Mediazione Familiare,  secondo le modalità previste nell'Avviso pubblico per l’individuazione del soggetto attuatore  del Servizio di Mediazione Familiare nel territorio della Zona Sociale 4;

Ai fini della partecipazione alla procedura per l’affidamento del servizio in oggetto e, conscio della responsabilità penale cui può incorrere, ex art. 76 D.P.R. 28.12.2000 n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci o, comunque, non più rispondenti a verità, ai sensi degli articoli 46 e 47 del medesimo D.P.R.:

D I C H I A R A

A ) che non sussiste alcuna causa di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento di appalti pubblici di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e ss.mm. ed espressamente dichiara :
(le due caselle sono alternative – barrare quella interessata)
1. che 
 □  NEI PROPRI CONFRONTI

 non è stata pronunciata : sentenza di condanna definitiva, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per uno dei delitti di cui all’art. 80 comma 1 lettere da a) a g) del D.Lgs 50/2016 e precisamente:
a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti  ommessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio;
b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile;
b bis) false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile;
c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;
d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;
e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni;
f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;
g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;

 □  NEI PROPRI CONFRONTI
 è/sono stata/e pronunciata/e : la/e seguente/i sentenza/e di condanna definitiva, o emesso decreto/i penale/i di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza/e di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per uno dei reati di cui all’art. 80 comma 1 lettere da a) a g) del D.Lgs 50/2016 e ss.mm:

ELENCO SENTENZE/DECRETI
o Sentenza o Decreto n. ___________ del ___________________________ Giudice che ha emesso il provvedimento _______________________________________________________ Norma violata ________________________________________________________________
Pena applicata _______________________________________________________________
Pena detentiva applicata _____________________________________________mesi______
Attenuante della collaborazione _o (barrare se riconosciuta)

Sanzione interdittiva (incapacità a contrattare con la P.A.) o SI mesi______________ oNO
(barrare casella interessata)
o Sentenza o Decreto n. ___________ del ________________________________________
Giudice che ha emesso il provvedimento __________________________________________
Norma violata _______________________________________________________________
Pena applicata _______________________________________________________________
Pena detentiva applicata ____________________________________mesi________________
attenuante della collaborazione ____o (barrare se riconosciuta)
Sanzione interdittiva (incapacità a contrattare con la P.A.) o SI mesi_________ o NO
(barrare casella interessata)
Avvertenze
1. Per non correre il rischio di omettere la dichiarazione di eventuali condanne subite, con particolare riferimento a quelle per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione, si consiglia di acquisire preventivamente presso il competente Ufficio del Casellario Giudiziale una "Visura", ai sensi dell'art.33 D.P.R. 14.11.2002, n. 313, in luogo del Certificato del casellario giudiziale. Si fa presente che tale ultimo documento, quando è rilasciato a favore di soggetti privati (ai sensi dell'art.689 c.p.p. e ai sensi dell'art. 24 D.P.R. 313/2002), non riporta tutte le condanne subite.
2. Ai sensi dell'art. 80, comma 3, del D.Lgs. n. 50/2016, l’esclusione non va disposta e non si applica il divieto di partecipazione quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima .
3. Ai sensi dell'art. 80, commi 7, 8,9 e 10, del D.Lgs. n. 50/2016, qualora sia stata indicata una sentenza definitiva con pena detentiva non superiore a 18 mesi ovvero sia stata riconosciuta l’attenuante della  collaborazione, il dichiarante è ammesso a provare di aver risarcito o di essersi impegnato a risarcire qualunque danno causato dal reato o dall'illecito e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti. A tale fine il dichiarante è ammesso a provare quanto sopra allegando idonea documentazione.	

2. che non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 84, comma 4, del medesimo decreto;
3. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o i contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti (Costituiscono gravi violazioni quelle che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse superiore all'importo di cui all'articolo 48-bis, commi 1 e 2-bis, del decreto del Presidente della Repubblica 29 settembre 1973, n. 602. Costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle contenute in sentenze o atti amministrativi non più soggetti ad impugnazione. Costituiscono gravi violazioni in materia contributiva e previdenziale quelle ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva (DURC), di cui al decreto del Ministero del lavoro e delle politiche sociali 30 gennaio 2015, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 125 del 1° giugno 2015, ovvero delle Certificazioni rilasciate dagli Enti Previdenziali di riferimento non aderenti al sistema dello sportello unico previdenziale. L’esclusione non si applica quando l'operatore economico ha ottemperato ai suoi obblighi pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi o multe, purché il pagamento o l'impegno siano stati  formalizzati prima della scadenza del termine per la presentazione delle domande);
4.  di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro e gli obblighi di cui all’art. 30, comma 3, del D.Lgs. 50/2016 e ss.mm, (in materia ambientale, sociale e del lavoro stabiliti dalla normativa europea e nazionale, dai contratti collettivi o dalle disposizioni internazionali elencate nell’allegato X al precitato Decreto)
5. di non aver commesso alcuno dei gravi illeciti professionali, nei confronti della stazione appaltante, elencati all’art. 80, comma 5, lettera c) del D.Lgs. 50/2016 e ss.mm;
6. che la propria partecipazione alla gara non determina una situazione di conflitto d'interessi ai sensi dell'art. 42, comma 2, del D.Lgs. n. 50/2016 e ss.mm.;
7. di non aver partecipato alla preparazione della procedura d’appalto ovvero che la partecipazione alla preparazione della procedura di aggiudicazione dell’appalto non costituisce causa di alterazione della concorrenza;
8. che non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del D.Lgs. 08.06.2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del D.Lgs 81/2008;
9. di non essere iscritto nel Casellario Informatico tenuto presso l’Osservatorio ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e nell’affidamento di subappalti;
10. di non aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione e pertanto di non risultare iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell’ANAC;
11. di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della L. n. 55/90 o altrimenti, che è trascorso almeno un anno dall’ultima violazione accertata defintivamente e che questa è stata rimossa;
12. di non trovarsi nella condizione di cui all’art. 80, comma 5, lettera l) del D. Lgs 50/2016, nell'anno precedente la pubblicazione del bando relativo al presente appalto;
13. di non trovarsi rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale con riferimento all’art. 80, comma 5, lett. m), D.Lgs. 50/2016 ;
14. l’inesistenza della specifica causa ostativa prevista dall’art. 53, comma 16 ter, del D.Lgs. 165/2001 come introdotta dall’art. 1, comma 42, della L. 190/2012;
B)di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara (in particolare nell’ avviso);
C) di impegnarsi a mettere a disposizione le seguenti sedi per lo svolgimento delle attività di mediazione familiare, sita nel territorio della Zona sociale 4 ;

Sede operativa messa a disposizione per il servizio di mediazione familiare	
Indirizzo		
CAP		
Città		
Prov.		
Municipalità		
Telefono		
Fax		
E-mail:		
Sede operativa messa a disposizione per il servizio di mediazione familiare	
Indirizzo		
CAP		
Città		
Prov.		
Municipalità		
Telefono		
Fax		
E-mail:		
Sede operativa messa a disposizione per il servizio di mediazione familiare	
Indirizzo		
CAP		
Città		
Prov.		
Municipalità		
Telefono		
Fax		
E-mail:		

D) di impegnarsi a mettere a disposizione il personale in possesso dei relativi requisiti in relazione ai titoli di studio e di esperienza, con specifica attestazione circa l’assenza di condanne per taluno dei reati di cui agli articoli 600-bis, 600-ter, 600- quater, 600-quinquies e 609-undecies del codice penale, ovvero l'irrogazione di sanzioni interdittive all'esercizio di attività che comportino contatti diretti e regolari con minori (D. Lgs. n. 30 del 2014, che attua una direttiva dell’Unione europea - n. 93 del 2011 in materia di lotta contro l'abuso e lo sfruttamento sessuale dei minori e la pornografia minorile);
E) di avere esperienza  in attività di mediazione familiare e similari in favore di minori e famiglie di almeno 24 mesi
F)  di essere a conoscenza e di accettare tutte le norme pattizie contenute nel "Protocollo di legalità" sottoscritto dal Comune di Marsciano;
G) di aver preso conoscenza delle condizioni contrattuali e di tutti gli oneri compresi quelli relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta presentata;
H) di avere effettuato una verifica della disponibilità della mano d’opera necessaria per l’esecuzione del servizio nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all’entità e alla
tipologia e categoria del servizio in appalto;
I) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell’avviso ;
L) di prendere atto che la Stazione appaltante si impegna ad avvalersi della clausola risolutiva espressa, di cui all'art. 1456 c.c. ogni qualvolta nei confronti del legale rappresentante o dei componenti la compagine sociale, o dei dirigenti dell'impresa, sia stata disposta misura cautelare o sia intervenuto rinvio a giudizio per taluno dei delitti di cui agli artt. 317 c.p., 318 c.p., 319 c.p., 319-bis c.p., 319-ter c.p., 319-quater c.p., 320 .p., 322 c.p., 322-bis c.p., 346 bis c.p., 353 c.p. e 353-bis c.p.
M) di comunicare tempestivamente al Comune di Marsciano ogni eventuale variazione intervenuta dopo la stipula del contratto relativa ai soggetti che hanno la rappresentanza legale .
N) ai fini degli adempimenti in materia di anticorruzione e per quanto previsto nel Piano Comunale del Comune di Marsciano:
- Di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti del Comune di Marsciano che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali, per il triennio successivo alla cessazione del rapporto di lavoro .
O) autorizza, infine, ai sensi dell’art. 76 del D.lgs 50/2016, il Comune di Marsciano ad inviare tutte le comunicazioni inerenti la procedura in oggetto al seguente:
n° di fax _________ email _______________________________________
PEC_________________________________________________________
P) spazio per eventuali ulteriori dichiarazioni:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_____________________ lì,___________
timbro e firma
_____________________________
Allegata fotocopia del documento di identità del firmatario

N.B. L’istanza può essere presentata con sottoscrizione non autenticata, purché accompagnata da copia fotostatica chiara e leggibile (ancorché non autenticata) di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità, in conformità a quanto disposto dall’art. 38, c. 3, del D.P.R. 28.12.2000 n. 445. In mancanza del documento d’identità la
sottoscrizione dovrà essere autenticata da Notaio o Pubblico Ufficiale a ciò autorizzato.