CODICE IDENTIFICATIVO 	ZONA SOCIALE 
 	CODICE ISTAT COMUNE 	NUMERO PROGRESSIVO 	
	N. 4	 Umbria					 			

RICHIESTA DI AMMISSIONE ALL’AZIONE DI INCLUSIONE LAVORATIVA ADULTI VULNERABILI – “SIApiù” 
Determina Dirigenziale n. 9877 del 28 settembre 2017            	

Dichiarazione sostitutiva ed autocertificazione
(ai sensi art. 46 e art. 47 T.U. – D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)

Il/La richiedente, consapevole che:
- i requisiti dichiarati devono essere mantenuti per l’intera durata del beneficio, pena la cessazione dello stesso 
DICHIARA QUANTO SEGUE	

	
	
QUADRO A)
DATI RICHIEDENTE 	Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile) 	
	Nome 	
	Codice fiscale  (le domande prive di codice fiscale non saranno ammesse)	
	Titolo di Studio	
	Data di nascita	Sesso (M/F)	Stato di cittadinanza	
	Comune di nascita	Provincia di nascita	Stato di nascita	
	Indirizzo di residenza	
	CAP	Provincia di residenza	Comune di residenza	
					
	Domiciliato presso: (solo se diverso dall'indirizzo di residenza)	
		
	Indirizzo 	Comune 	Prov. 	CAP 	
	Recapito cellulare (*) 	Indirizzo e-mail*	
	(*) Indicare almeno uno dei recapiti richiesti
(**) eventuali comunicazioni verranno inviate all’indirizzo e-mail indicato e/o al numero di cellulare  (nel caso in cui venga inserito un numero di cellulare verrà inviato un SMS)	
QUADRO B) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI STATI O FATTI	 O	Di Non godere del beneficio della misura SIA né per se, né per nessuno dei componenti del nucleo familiare	
	 O	Di non essere beneficiario di altri ammortizzatori sociali comunque denominati			
	 O	Che nessun altro componente il nucleo familiare ha fatto richiesta del medesimo beneficio			
	 O	Preso incarico  dai servizi sociali del comune di ____________________		
QUADRO C) REQUISITI DI RESIDENZA E CITTADINANZA	RESIDENZA selezionare la voce che interessa
	
	 O	Residente nel comune di ________________  al momento della presentazione della domanda
 O	essere in carico nei programmi di assistenza di cui ai commi 1 e 6 bis dell’articolo 18 D.Lgs. 25 luglio 1998 n. 286. 
	
	CITTADINANZA (selezionare una delle voci sottoindicati
	
	 O	Cittadino italiano
 O	Cittadino Unione Europea, nonché loro familiari non aventi la cittadinanza di stato membro purchè titolari del diritto di soggiorno;
 O	Cittadino extracomunitario in possesso di permesso di soggiorno UE per motivi di lavoro, ricongiungimento familiare, finalità di studio e formazione;
 O	Cittadino extracomunitario con permesso di soggiorno UE per soggiornanti di lungo periodo o con carta di soggiorno per cittadini stranieri;
 O	Status di rifugiato o di persona ammissibile alla protezione sussidiaria, in attuazione delle direttive europee 2004/83CE, 2005/85/CE, 2011/95/UE, 2013/32/UE, 2014/83/UE, s.m.i.

I cittadini stranieri devono dichiarare altresì di: 
 O	Godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza, fatte salve le eccezioni per titolari dello statu di rifugiato o dello status di protezione sussidiaria.

QUADRO D) REQUISITI FAMILIARI	Il proprio nucleo familiare è così composto:
(barrare alternativamente una delle  caselle  A) B) C) 

A)	           Solo il richiedente (famiglia unipersonale)          

B)	             Richiedente + n._____componenti il nucleo familiare  di cui:
    (Barrare la  casella  a seconda della situazione che interessa)
 O	Senza figli minori
 O	con 3 o più figli minori.
 O	con 2 figli minori.
 O	Con 1 figlio minore. 

C)	         Famiglia monogenitoriale 
(Barrare la casella  a seconda della situazione che interessa)
 O	con 3 o più figli minori.
 O	con 2 figli minori.
 O	Con 1 figlio minore. 

		

		

		

QUADRO E) REQUISITI ECONOMICI	
Il proprio nucleo familiare è in possesso di un ISEE, in corso di validità, di importo inferiore o uguale ad euro 6.000,00	

		

		

		
		
QUADRO F)  ANZIANITA' DI DISOCCUPAZIONE 	Disoccupato/inoccupato/inattivo ai sensi della vigente normativa
 O	Disoccupato  
 O	Inoccupato
 O	inattivo

		

		
Il dichiarante si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione dovesse verificarsi 	
QUADRO G) SOTTOSCRIZIONE DICHIARAZIONE 	Io richiedente, consapevole delle responsabilità penali che mi assumo, ai sensi dell’articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiaro che quanto espresso nel modulo è vero ed è accertabile ai sensi dell’articolo 43 del citato DPR n. 445 del 2000, ovvero documentabile su richiesta delle Amministrazioni competenti.
Dichiaro, altresì, di essere a conoscenza che:
- sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell’articolo 71 del DPR n. 445 del 2000;
- la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni comporta la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti ai provvedimenti emanati sulla base delle dichiarazioni
 non veritiere e la ripetizione delle somme indebitamente percepite  

Luogo __________________ Data _______________             

                                                                Firma ___________________________________(*)

		

		

		

		

INFORMATIVA SULLA TUTELA DELLA PRIVACY – Ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 30.06.2003 “Codice in materia di                                                                                                                                            protezione dei dati personali” si informa che i dati personali forniti saranno utilizzati nell’ambito delle finalità istituzionali dell’Ente per l’espletamento del procedimento in esame e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Il loro conferimento è obbligatorio, pena l’esclusione dal procedimento stesso.

I dati forniti potranno essere oggetto di comunicazione ai competenti organi dell’Unione Europea, del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali e della Regione Umbria, nonché ad altri soggetti pubblici o privati, previsti dalle norme di legge o di regolamento, per lo svolgimento delle rispettive attività istituzionali e di progetto.

Potranno esercitarsi i diritti previsti dall’art. 7 del D.Lgs. 196/2003 e, in particolare, il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi.

Il Titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di ______________________________________.
Il Responsabile del trattamento è  _______________________________________________	

	

	

	

	

	

	

(*) Allegare Fotocopia Documento d’identità in corso di validità.
(**) allegato A)