All. A

							Alla Zona Sociale n.4
                                                                                   c/o Comune di  ____________
			  				__________________________
							_____________________________
							comune.               @postacert.umbria.it               		                                          

PROGETTO “OPERATORE SOCIALE DI CONDOMINIO E DI QUARTIERE”  RIVOLTO A PERSONE ULTRASESSANTACINQUENNI RESIDENTI NEI COMUNI DELLA ZONA SOCIALE N.4. 
	
Il\La sottoscritto\a:

Cognome ______________________________ Nome ___________________________________

Data di Nascita __________________________Luogo di Nascita ___________________________

Cittadinanza _____________________________Codice Fiscale ____________________________

Indirizzo ________________________________ Cap ____________________________________

Comune________________Provincia ______ Numero Telefono ____________________________

Cellulare ________________________________ E – mail ________________________________

CHIEDE 

di partecipare all'Avviso finalizzato all’individuazione delle persone beneficiarie del Progetto “Operatore Sociale di Condominio e di Quartiere” con la seguente modalità
	azione d’intervento di assistenza diretta, denominata “Operatore Sociale di quartiere”, attraverso servizi di welfare leggero compresi nel contratto in essere con il RTI fra le Cooperative Sociali, Polis, Nuova Dimensione e ACTL. (contratto REP n. _____ del 23/04/2018) 
          azione d’intervento di assistenza indiretta autogestita, denominata “Operatore di condominio e di quartiere”, attraverso assistenti liberamente scelti dal beneficiario, individuati prioritariamente tra quelli che risiedono nello stesso Comune.
(barrare la modalità scelta) 
A tal fine il /la sottoscritto/a ________________________________, consapevole della responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76 del D.P.R. 445/2000) e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti sulla base di dichiarazioni non veritiere (art. 75 del D.P.R. 445/2000)

DICHIARA

1. di essere: 
      □ cittadino\a italiano\a
      □ comunitario\a
      □ extracomunitario\a titolare di permesso di soggiorno di lungo periodo
      □ extracomunitario\a titolare di carta di soggiorno

2. che il proprio nucleo familiare è così composto:

NOME E COGNOME	DATA DI NASCITA	RAPPORTO DI PARENTELA	
		dichiarante	

			

3. di avere figlio/i non facenti parte del nucleo familiare, ma residenti nel/nei Comuni della Zona 
    Sociale:
NOME E COGNOME	DATA DI NASCITA	RAPPORTO
 DI PARENTELA	COMUNE DI
RESIDENZA	

				

				

4. con ISEE del richiedente  pari ad €________________come da dichiarazione che si allega.

SI ALLEGA ALLA PRESENTE:
  DOCUMENTO DI IDENTITA' IN CORSO DI VALIDITA'
  CERTIFICAZIONE ISEE (O, IN SUA MANCANZA E’ POSSIBILE PRESENTARE LA DSU)

Autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 – Codice in materia di protezione dei dati personali”.

Luogo e data  _________________                                                                                         
                                                                                                                     Firma

                                                                                                   ________________________