Allegato 3 

All’Ente/Sede periferica	
Via	, n 	
c.a.p 	Località 	(	)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL SERVIZIO CIVILE UNIVERSALE
Il/La sottoscritto/a: 
Cognome 	Nome 	
CHIEDE
di essere ammesso/a a prestare servizio civile a titolo volontario presso codesto Ente, presso la sede
di	
per il seguente progetto: 	

E inoltre (voci eventuali)
o	di partecipare al progetto per la quota riservata ai posti FAMI;
o	titolare di protezione umanitaria;
o	titolare di protezione internazionale.
o	di partecipare al progetto per la quota dei posti destinati ai soggetti con minori opportunità;
o	bassa scolarizzazione;
o	basso reddito;
o	disabilità;
o	altro.

A tal fine, ai sensi e per gli effetti delle disposizioni contenute negli artt. 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n° 445 e consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del predetto D.P.R. n° 445/2000, sotto la propria responsabilità 
DICHIARA
di essere nato/a: 	Stato: 	
il 	di possedere la cittadinanza dello Stato 	
Cod. Fisc. 	e di essere residente a 	Prov	
in via 	n. 	cap 	
Telefono 	 indirizzo e-mail 	
Stato civile 	Cod. Fisc. del coniuge se coniugato/a o separato/a 	
•	di essere (barrare la voce che interessa): 
o	cittadino italiano
o	cittadino degli altri Paesi dell’Unione europea;
o	cittadino non comunitario regolarmente soggiornante;
•	di non aver riportato condanna anche non definitiva alla pena della reclusione superiore ad un anno per delitto non colposo ovvero ad una pena della reclusione anche di entità inferiore per un delitto contro la persona o concernente detenzione, uso, porto trasporto, importazione o esportazione illecita di armi o materie esplodenti ovvero per delitti riguardanti l’appartenenza o il favoreggiamento a gruppi eversivi, terroristici, o di criminalità organizzata; 

DICHIARA INOLTRE
(cancellare la dizione che non interessa)

•	di essere disponibile / di non essere disponibile, qualora in seguito alle selezioni effettuate risulti idoneo non selezionato ad essere assegnato al progetto di servizio civile prescelto anche in posti resi disponibili successivamente al termine delle procedure selettive, a seguito di rinuncia o impedimento da parte dei volontari già avviati al servizio; 
•	di essere disponibile / di non essere disponibile, qualora in seguito alle selezioni effettuate risulti idoneo non selezionato, ad essere assegnato a qualsiasi altro progetto di servizio civile contenuto nel presente bando presentato dallo stesso ente o da altro ente anche in altre regioni che abbia, al termine delle procedure selettive, posti disponibili o che si siano resi successivamente disponibili al termine delle procedure selettive, a seguito di rinuncia o impedimento da parte dei volontari già avviati al servizio; 
DICHIARA ALTRESÌ
•	di non aver presentato ulteriori domande di partecipazione alle selezioni per altri progetti di servizio civile universale inclusi sia  nel presente bando che in quelli contestualmente pubblicati; 
•	di aver preso visione del progetto indicato nella domanda e di essere in possesso dei requisiti richiesti dall’ente per l’assegnazione di volontari nel progetto stesso;
•	di essere disponibile a fornire informazioni nell’ambito di indagini e rilevazioni mirate ad approfondire le tematiche relative al servizio civile universale, condotte da soggetti terzi (Università, Istituti e Centri di ricerca, etc.) su incarico o in collaborazione con il Dipartimento o la Comunità Europea;
•	di provvedere autonomamente alle spese relative al viaggio per il raggiungimento della sede di realizzazione del progetto (dichiarazione da rendere nel solo caso in cui l’interessato non sia residente, domiciliato o dimorante nel luogo di realizzazione del progetto).
•	di aver scelto il progetto per i seguenti motivi: 

	
	
•	di non avere in corso con l’ente che realizza il progetto rapporti di lavoro o di collaborazione retribuita a qualunque titolo, ovvero di non avere avuto tali rapporti nell’anno precedente di durata superiore a tre mesi;
•	di aver preso visione delle attività previste dal progetto prescelto e di non trovarsi in condizioni che impediscono lo svolgimento delle stesse. 

Autorizza la trattazione dei dati personali ai sensi del Regolamento U.E. n. 679/2016 come da informativa “Privacy” allegata.

Data 		Firma 	

RECAPITO CUI SI INTENDE RICEVERE COMUNICAZIONI 
(solo se diverso da quello indicato sopra) 
Comune 	Prov. 	Cap. 	
Via 	n. 	
Tel. 	 e-mail