Allegato 4

Il/La sottoscritto/a: 
Cognome 	 Nome 	
nato/a: 	Stato: 	il	

in relazione alla domanda di partecipazione al servizio civile universale, e al fine di fornire i necessari elementi di valutazione in ordine ai titoli posseduti e alle ulteriori circostanze rilevanti ai fini della selezione
DICHIARA
ai sensi e per gli effetti delle disposizioni contenute negli artt. 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n° 445 e consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del predetto D.P.R. n° 445/2000, sotto la propria responsabilità 
•	Di aver avuto / non aver avuto precedenti esperienze presso l’Ente che realizza il progetto (specificare la tipologia delle esperienze e la durata delle stesse):

	
	
•	Di aver avuto / non aver avuto precedenti esperienze presso altri Enti nel settore d’impiego cui il progetto si riferisce (specificare la tipologia delle esperienze e la durata delle stesse):

	
	
•	Di aver avuto / non aver avuto precedenti esperienze in settori d’impiego analoghi a quello cui il progetto si riferisce (specificare la tipologia delle esperienze e la  durata delle stesse):

	
	
DICHIARA ALTRESI’

Di possedere il seguente titolo di studio 	
 conseguito in Italia presso 	il 	
 conseguito all’estero, riconosciuto in Italia con provvedimento adottato da 
	il 	

Di essere iscritto al 	anno della scuola media-superiore: 	
Di essere iscritto al 	anno accademico del corso di laurea in 	
presso l’Università 	
Di essere in possesso dei seguenti altri titoli 	
	
conseguiti presso 	il 	

Di aver effettuato i seguenti corsi, tirocini, applicazioni pratiche 	

Di aver avuto le seguenti esperienze (indicare esclusivamente fatti o circostanze utili al fine della selezione per il progetto prescelto) 	

Altre conoscenze e professionalità: 	

Ogni altra informazione relativa alla propria condizione personale, sociale, professionale, ecc. utile ai fini della valutazione dell’Ente:	 

	

Data 		Firma