Allegato 1) all’Avviso “Domanda di ammissione – “Family Tech”
QUADRO A – Dati Anagrafici del richiedente 
Il/la sottoscritto/a cognome ____________________________ nome ________________________
nato/a il _____________ a __________________________________      Prov. __________________
residente in __________________________Comune afferente la Zona Sociale n.______ Via / P.zza 
________________________ n.° ______ CAP_________
domiciliato presso __________________________________________________________________
CAP________ tel. __________________ cell.____________________ Codice Fiscale_____________
Indirizzo email ____________________________
Cittadinanza :
	cittadino italiano;
	cittadino comunitario;
	cittadino extracomunitario, con di titolo di soggiorno regolare n._______________ rilasciato da _________________con scadenza il ___________________ o in caso di rinnovo con ricevuta di presentazione in data _________________;

DICHIARA
( ai sensi dell’art. 71 D.P.R. 445/2000)
a)	che il proprio nucleo familiare è il seguente:
NOME COGNOME	RAPPORTO DI PARENTELA /LEGAME	CODICE FISCALE	

			

b)	che né il richiedente né altri componenti del nucleo familiare beneficiano di altro contributo a valere sul POR Umbria FSE 2014-2020 per l’acquisto e o il noleggio di strumentazione informatica/tecnologica della stessa tipologia di che viene richiesta a valere sull’Avviso “Family Tech”. 
c)	di avere nel proprio nucleo familiare n. _______ figli da 3 a 26 anni;
d)	che nel proprio nucleo familiare:
•	non sono presenti figli [3-26 anni] con disabilità accertata ai sensi della L. 104/1992;
•	sono presenti n. ___figli [3-26 anni] con disabilità accertata ai sensi della L. 104/1992;
e)	che la situazione reddituale come da certificazione ISEE è:
•	inferiore a 5.000 euro ovvero par ad € __________[n.d.r. inserire l’importo dell’ISEE].
•	da 5.000,01 euro a 10.000,00 euro ovvero pari ad € ________________
•	da 10.001,00 euro a 15.000,00 euro  ovvero pari ad € _________________
•	da 15.001,00 a 20.000,00 euro ovvero pari ad € ______________________

Vista la DGC n. 309  del 26/11/2020 con la quale è stato pubblicato  “Family Tech” - contributi a famiglie per l’acquisto o il noleggio di strumentazione tecnologica utile per l’accesso a servizi socio-educativi, ludico-ricreativi e socio assistenziali.
Consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, ai sensi degli artt. 46 e 47 nonché dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, punite dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia, nonché delle conseguenze previste dall’art. 75 D.P.R. 445/2000 relative alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.
CHIEDE
di essere ammesso a ricevere il contributo per complessive € ______________ (indicare l’importo nell’ammontare massimo di € 600,00) per l’acquisto o il noleggio di strumenti tecnologici (ad es. pc portatili, altri software, connessioni ad internet ecc.), sotto forma [mettere il check su una o entrambe le casistiche]:
-	buono da utilizzare presso le attività commerciali iscritte nell’ apposito elenco comunale;
-	ristoro delle spese sostenute di € _________ in data ____________ come da documentazione:
-	fattura commerciale o altro documento equipollente con valore fiscale a giustificazione della spesa sostenuta, contenente la descrizione del bene acquistato o noleggiato;
-	documentazione che attesti l’effettiva quietanza di pagamento; 
-	documentazione/dichiarazione relativa all’utilizzo del bene per le finalità indicate dal presente avviso pubblico.

INFINE DICHIARA 
•	di aver ricevuto l’informativa, ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679  del 26/04/2016 (GDPR) relativo alla protezione della persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali Ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679  del 26/04/2016 (GDPR) relativo alla protezione della persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati, le informazioni, i dati e le notizie e le dichiarazione acquisite, di natura personale e sensibili, saranno trattati esclusivamente per l’espletamento e la erogazione del beneficio presso il Comune di Marsciano, capofila della Zona Sociale n.4, in qualità di titolare e responsabile.

I dati sopra richiesti verranno trattati dal Comune di Marsciano, capofila della Zona Sociale n.4, in qualità di titolare del trattamento.  Il richiedente di cui al presente avviso ha il diritto di conoscere i propri dati utilizzati dal Titolare. Nel caso in cui i dati non fossero del tutto corretti, l’interessato ha il diritto di aggiornamento, di rettifica, di integrazione dei propri dati; l’interessato ha inoltre diritto. 7, di opporsi al trattamento nonché, in caso di violazione di legge, alla cancellazione, alla anonimizzazione e al blocco dei dati trattati.

Data ________________
Firma _____________________________

Allegati:
•	copia documento di identità in corso di validità  del richiedente sottoscrittore;
•	documentazione/dichiarazione relativa  utilizzo del bene per le finalità indicate dal presente avviso pubblico.
•	fattura commerciale o altro documento con valore fiscale equipollente a giustificazione della spesa sostenuta, contenente la descrizione del bene acquistato o noleggiato (solo nel caso di richiesta a ristoro della spesa sostenuta);
•	documentazione che attesti l’effettiva quietanza di pagamento (solo nel caso di richiesta a ristoro della spesa sostenuta).