Allegato 1) all’Avviso per l’accesso a contributi concessi 
a famiglie numerose con almeno quattro figli
 “DOMANDA DI AMMISSIONE”
QUADRO A – Dati Anagrafici del richiedente 
Il/la sottoscritto/a cognome ____________________________ nome ________________________
nato/a il _____________ a __________________________________      Prov. __________________
residente in __________________________Comune afferente la Zona Sociale n.______ Via / P.zza 
________________________ n.° ______ CAP_________
domiciliato presso __________________________________________________________________
CAP________ tel. __________________ cell.____________________ Codice Fiscale_____________
Indirizzo email ____________________________
Cittadinanza :
	cittadino italiano;
	cittadino comunitario;
	cittadino extracomunitario, con di titolo di soggiorno regolare n._______________ rilasciato da _________________con scadenza il ___________________ o in caso di rinnovo con ricevuta di presentazione in data _________________;

DICHIARA
( ai sensi dell’art. 71 D.P.R. 445/2000)
a)	che la situazione reddituale come da certificazione ISEE è:
•	inferiore a 10.000 euro ovvero par ad € __________[n.d.r. inserire l’importo dell’ISEE].
•	da 10.000,01 euro a 20.000,00 euro ovvero pari ad € ________________ [n.d.r. inserire l’importo dell’ISEE].
•	da 20.001,00 euro a 30.000,00 euro ovvero pari ad € _________________ [n.d.r. inserire l’importo dell’ISEE].
•	da 30.001,00 a 36.000,00 euro ovvero pari ad € ______________________ [n.d.r. inserire l’importo dell’ISEE].
b)	di avere nel proprio nucleo familiare n. _______ figli di età inferiore a 26 anni, di seguito si riportano i dati anagrafici:
(Il nucleo familiare è quello definito all’art. 3 del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 5 dicembre 2013 n. 159 (Regolamento concernente la revisione delle modalità di determinazione e i campi di applicazione dell'Indicatore della situazione economica equivalente (ISEE).

NOME COGNOME	DATA DI NASCITA	CODICE FISCALE	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
7.				

c)	che nel proprio nucleo familiare:
•	sono presenti n. _________figli con disabilità accertata ai sensi della L. 104/1992;
•	non sono presenti figli con disabilità accertata ai sensi della L. 104/1992
d)	che nel proprio nucleo familiare:
•	sono presenti n. _________ componenti con disabilità accertata ai sensi della L. 104/1992
NOME COGNOME	CODICE FISCALE	

		

•	non sono presenti n. _________ componenti con disabilità accertata ai sensi della L. 104/1992.
e)	che il proprio nucleo familiare:
•	è monoparentale
•	non è monoparentale
Vista la DGC n. 323 del 10/11/2020 con la quale è stato approvato l’avviso per l’accesso a contributi concessi a famiglie numerose con almeno quattro figli;
Consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, ai sensi degli artt. 46 e 47 nonché dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, punite dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia, nonché delle conseguenze previste dall’art. 75 D.P.R. 445/2000 relative alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.
CHIEDE
di essere ammesso a ricevere il contributo previsto dall’Avviso pubblico di selezione per l’accesso a contributi concessi a famiglie numerose con almeno quattro figli (di cui all’art. 300 bis dell’art. 300 bis della legge regionale 9 aprile 2015, n. 11 recante “Testo unico in materia di Sanità e Servizi sociali”)
.

INFINE DICHIARA 
•	di aver ricevuto l’informativa, ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679  del 26/04/2016 (GDPR) relativo alla protezione della persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali Ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679  del 26/04/2016 (GDPR) relativo alla protezione della persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati, le informazioni, i dati e le notizie e le dichiarazione acquisite, di natura personale e sensibili, saranno trattati esclusivamente per l’espletamento e la erogazione del beneficio presso il Comune MARSCIANO in qualità di titolare e responsabile.

I dati sopra richiesti verranno trattati dal Comune MARSCIANO in qualità di titolare del trattamento.  Il richiedente di cui al presente avviso ha il diritto di conoscere i propri dati utilizzati dal Titolare. Nel caso in cui i dati non fossero del tutto corretti, l’interessato ha il diritto di aggiornamento, di rettifica, di integrazione dei propri dati; l’interessato ha inoltre diritto. 7, di opporsi al trattamento nonché, in caso di violazione di legge, alla cancellazione, alla anonimizzazione e al blocco dei dati trattati.

Data ________________
Firma _____________________________

Allegati:
•	copia documento di identità in corso di validità  del richiedente sottoscrittore;
•	documentazione ISEE in corso di validità.