Allegato 1) all’avviso “Domanda di ammissione – “Noinsieme”

Il/la sottoscritto/a cognome ___________________ nome_________________________________
nato/a il ____________________________ a ______________________Prov. __________________
residente in ______________________Comune afferente la Zona Sociale n.___________ Via / P.zza ________________________ n.° ______ CAP_________ domiciliato presso ___________________
CAP_______ tel. __________________ cell.____________________ Codice Fiscale_____________
Indirizzo email ___________________________ 
Stato civile  ______________________________   
Cittadinanza :
	cittadino italiano;
	cittadino comunitario;
	cittadino extracomunitario, con di titolo di soggiorno regolare n._______________ rilasciato da _________________con scadenza il ___________________ o in caso di rinnovo con ricevuta di presentazione in data _________________;       

DICHIARA
(ai sensi dell’art. 71 D.P.R. 445/2000)

a)	Che né il richiedente né il nucleo familiare di appartenenza al momento della presentazione della domanda possiedono alcun reddito o sono attualmente destinatari di altri contributi e/o sovvenzioni o ammortizzatori sociali; 
b)	Che avendo nel proprio nucleo familiare figli minori e/o persone disabili, il reddito mensile derivante dagli assegni di natalità e/o dalle indennità relative alla disabilità  risulta inferiore  all’ammontare mensile dell’assegno sociale;
c)	Che il richiedente ed i componenti il nucleo familiare di appartenenza non possiedono cumulativamente, alla data del 30.06.2020, un patrimonio mobiliare superiore ad € 10.000,00;
d)	Che il richiedente e gli altri componenti il nucleo familiare non possiedono beni immobili/sono proprietari soltanto della prima casa di abitazione (cancellare la voce non pertinente).
 
DICHIARA INOLTRE CHE

 il proprio nucleo familiare è così composto:

Grado di parentela	Nome e Cognome	Data di nascita	Inabilità si/no	
Richiedente				

				

				

Vista la DGC n. 309 del 26/11/2020 con la quale è stato pubblicato l’Avviso pubblico “Noinsieme: Contributi economici e servizi di accompagnamento per l’uscita dall’emergenza COVID-19”.
Consapevole delle sanzioni civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, ai sensi degli artt. 46 e 47 nonché dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, punite dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia, nonché delle conseguenze previste dall’art. 75 D.P.R. 445/2000 relative alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.

CHIEDE

di essere ammesso a ricevere il contributo di ……………………………_(indicare l’importo nell’ammontare massimo di € 2.700,00) per l’acquisto di beni di prima necessità quali generi alimentari (escluse bevande alcoliche) e medicinali negli esercizi commerciali e farmacie iscritte nell’elenco  appositamente pubblicato e in riferimento a tale avviso e in conto utenze domestiche;

DICHIARA

a)  di impegnarsi a seguire un percorso di accompagnamento e sostegno volto all’inclusione sociale ed economica;
b) di aver preso visione e di accettare le regole relative all’erogazione dei buoni spesa/contributi del progetto “Noinsieme”;
c) Di comunicare la perdita/modifica dei requisiti di cui all’art. 3 dell’Avviso entro e non oltre 15 gg dal verificarsi dell’evento.

INFINE DICHIARA 

di aver ricevuto idonea informativa, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/03 (Codice della Privacy) circa il trattamento dei dati personali contenuti nella presente domanda e di seguito riportati per i fini istituzionali propri dell’Ente e per le finalità di cui alla presente procedura.

Data ________________
Firma _____________________________

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
I dati acquisiti dall’amministrazione comunale in riferimento al presente procedimento verranno trattati nel rispetto degli artt..12 e 13 del  Regolamento  (UE)  2016/679., Ai sensi del medesimo  Regolamento, si informa che i dati personali forniti saranno utilizzati nell’ambito delle finalità istituzionali dell’Ente per l’espletamento del procedimento in esame ed esclusivamente per tale scopo. Il loro conferimento è obbligatorio, pena l’esclusione dal procedimento stesso. 
I dati forniti potranno essere oggetto di comunicazione ai competenti organi dell’Unione Europea, del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali e della Regione Umbria, nonché ad altri soggetti pubblici o privati, previsti dalle norme di legge o di regolamento, per lo svolgimento delle rispettive attività istituzionali.
I dati personali sono trattati con strumenti automatizzati e cartacei per il tempo strettamente necessario a conseguire gli scopi per cui sono stati raccolti ed in modo da garantire la riservatezza e la sicurezza degli stessi. Specifiche misure di sicurezza sono osservate per prevenire la perdita dei dati, usi illeciti o non corretti ed accessi non autorizzati.
Gli interessati al trattamento dei dati personali hanno il diritto in qualunque momento di ottenere la conferma dell’esistenza o meno dei medesimi dati, di conoscerne il contenuto e l’origine, verificarne l’esattezza o richiederne la rettifica, la cancellazione o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento ai sensi degli articoli 15 e ss. del Regolamento. Ai sensi dei medesimi articoli gli interessati al trattamento dei dati personali hanno il diritto di chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi in ogni caso, per motivi legittimi, al loro trattamento.
Per l'esercizio dei propri diritti l’utente può contattare il Responsabile della Protezione dei Dati inviando un apposita istanza alla sede del Titolare, all'attenzione del Responsabile della Protezione dei Dati personali. La richiesta sarà riscontrata nel minor tempo possibile e, comunque, nel rispetto dei termini di cui al GDPR.
Il Titolare del trattamento dei dati personali è Il Comune di Marsciano.
Il Responsabile del trattamento è il Dirigente  Dr.ssa Sabrina Chiappinelli.

Data ________________

Firma per presa visione     
_______________________

Allegati:
1)	copia documento di identità in corso di validità  del richiedente sottoscrittore.