Allegato 3) all’Avviso per la formazione dell’elenco: 
modello per la rendicontazione

MODELLO PER LA RENDICONTAZIONE
la sottoscritto/a Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________ 
nato/a __________________________________ (__) il ___ /___/____/ C.F._______________________

residente in _____________ (cap _____) Via _______________________________________________

n.________ in qualità di legale rappresentante di___________________________________________

______________________________avente sede legale in _________________________(cap _______)

Via____________________________________n.________C.F./P.IVA __________________________

Tel.______________, e-mail ___________________ PEC ___________________________________

esercizio commerciale iscritto all’elenco zonale di esercizi commerciali disponibili ad accettare i buoni di cui all’ Avviso “Family Tech” per l’acquisto e/o il noleggio di strumentazione tecnologica per la fruizione di servizi socio-educativi, ludico ricreativi e socio assistenziali presenta la seguente documentazione riepilogativa dell’utilizzato dei buoni  relativa al

MESE DI _______________ ANNO__________
NOME E COGNOME DELL’UTILIZZATORE DEL BUONO 	CODICE FISCALE DELL’UTILIZZATORE DEL BUONO 	DATA DI UTILIZZO	IMPORTO	ALLEGATI	
				•	buono 
•	copia scontrino
•	altro________ 	
				•	buono 
•	copia scontrino
•	altro________	
				•	buono 
•	copia scontrino
•	altro________	
				•	buono 
•	copia scontrino
•	altro________	

Data ________________
Firma ______________________________
Allegati:
•	n.________ buoni 
•	n. __________scontrini
•	altri documenti___________