Allegato  1) all’Avviso per la formazione dell’elenco
Domanda per l’iscrizione all’Elenco

DOMANDA PER L’ISCRIZIONE ALL’ELENCO ZONALE DI ESERCIZI COMMERCIALI DISPONIBILI AD ACCETTARE I BUONI DI CUI ALL’ AVVISO “NOINSIEME CONTRIBUTI ECONIMICI E SERVIZI DI ACCOMPAGNAMENTO PER L’ USCITA DALL’ EMERGENZA COVID-19”- PER L’ ACQUISTO DI BENI DI PRIMA NECESSITA’, PRODOTTI FARMACEUTICI E MEDICALI
QUADRO A – Dati identificativi 
Il/la sottoscritto/a cognome _______________________nome ______________________________
nato/a il ___________________________ a ______________________ Prov. __________________
residente in ____________________ Via / P.zza _____________________ n.° _____ CAP_________
domiciliato presso __________________________________________________________________
CAP__________ tel. ________________ cell.____________________ Codice Fiscale_____________
Indirizzo email________________________ PEC__________________________________________
in qualità di:

•	Titolare
•	Legale rappresentante
•	Altro _______________ 

Dell’esercizio commerciale (denominazione) ____________________________________________

Con sede legale in (indirizzo)	________________________________________________________

Con sede operativa (una o più)   _____________________________________________________

P.I./C.F. 		       	________________________________________________________

Iscritto presso la C.C.I.A. di 	________________________________________________________

Numero iscrizione C.C.I.A. 	________________________________________________________

Data iscrizione C.C.I.A. 		__________________________________________________

Attività iscrizione C.C.I.A.          _______________________________________________________
Denominazione sede di utilizzo del “Buono – Noinsieme” ________________________________________________________________________________

CHIEDE
di essere inserito nell’elenco degli esercizi commerciali e farmacie presso i quali è possibile spendere i buoni che l’Amministrazione Comunale, in qualità di Comune capofila della Zona sociale n.4, erogherà ai beneficiari dell’Avviso pubblico “Noinsieme Contributi economici e servizi di accompagnamento per l’uscita dall’ emergenza COVID-19”.
DICHIARA
a tal fine, sotto la propria responsabilità e ai sensi degli art. 46-47 D.P.R. 445 del 28/12/2000, consapevole
delle responsabilità alle quali può incorrere in caso di dichiarazione mendace (art. 496 del C.P.):
•	che l’esercizio commerciale è attivo;
•	di aver preso visione dell’Avviso pubblico “Noinsieme Contributi economici e servizi di accompagnamento per l’uscita dall’ emergenza COVID-19” Finalizzato dal P.O.R. Programma Operativo Regionale F.S.E. (Fondo Sociale Europeo) Umbria 2014-2020 Asse “Inclusione sociale e lotta alla povertà” Priorità di investimento 9.4- R.A. 9.1

Data ________________					
Firma ______________________________

Allegati:
-	copia documento di identità in corso di validità del richiedente sottoscrittore