Allegato 3) all’Avviso per la formazione dell’elenco: 
modello per la rendicontazione

MODELLO PER LA RENDICONTAZIONE
la sottoscritto/a Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________ 

nato/a __________________________________ (__) il ___ /___/____/ C.F._______________________

residente in _____________ (cap _____) Via _______________________________________________

n.________ in qualità di legale rappresentante di___________________________________________

______________________________avente sede legale in _________________________(cap _______)

Via____________________________________n.________C.F./P.IVA __________________________

Tel.______________, e-mail ___________________ PEC ___________________________________

esercizio commerciale/ farmacia iscritto/a all’elenco zonale di esercizi commerciali e farmacie disponibili ad accettare i buoni spesa di cui all’Avviso Noinsieme Contributi economici e servizi di accompagnamento per l’uscita dall’emergenza COVID-19” Finalizzato dal P.O.R. Programma Operativo Regionale F.S.E. (Fondo Sociale Europeo) Umbria 2014-2020 Asse “Inclusione sociale e lotta alla povertà” Priorità di investimento 9.4- R.A. 9.1”o di beni di prima necessità, prodotti medicali e farmaceutici” presenta la seguente documentazione riepilogativa dell’utilizzato dei buoni relativa al:
MESE DI _______________ ANNO__________
NOME E COGNOME DELL’UTILIZZATORE DEL BUONO 	CODICE FISCALE DELL’UTILIZZATORE DEL BUONO 	DATA DI UTILIZZO	IMPORTO	ALLEGATI	
				•	buono 
•	copia scontrino
•	altro________ 	
				•	buono 
•	copia scontrino
•	altro________	
				•	buono 
•	copia scontrino
•	altro________	
				•	buono 
•	copia scontrino
•	altro________	

Data ________________
Firma ______________________________
Allegati:
•	n.________ buoni 
•	n. __________scontrini
•	altri documenti___________