www.regione.umbria.it/sociale

www.regione.umbria.it/sociale

ZONA SOCIALE N. 4 DELL’UMBRIA

	P.O.R. Programma Operativo Regionale F.S.E. (Fondo Sociale Europeo) Umbria 2014-2020 Asse “Inclusione sociale e lotta alla povertà”.
Progetto “Non Autosufficienza (progetti di domiciliarità per anziani non autosufficienti e riduzione della residenzialità”. CUPI69I17000200009

Allegato A.1) dell’Avviso Sezione 1): Domanda di ammissione - Progetto di “domiciliarità” a favore delle persone anziane non autosufficienti.

	QUADRO A – DATI ANAGRAFICI DELLA PERSONA ANZIANA NON AUTOSUFFICIENTE

Cognome 			Nome			 nato/a il 		a 	Prov.		 residente in 	Comune afferente la Zona Sociale n.4 Via / P.zza
 	n.° 	CAP 	
domiciliato presso  						 CAP 	tel. 		cell. 	Codice Fiscale 		  Stato civile2 		Indirizzo email  		 Cittadinanza3
              cittadino italiano; 
               cittadino comunitario;
 familiare extracomunitario di cittadini comunitari, titolari di carta di soggiorno o di diritto di soggiorno permanente n. 		rilasciato da con scadenza il 	;
             cittadino extracomunitario regolarmente soggiornante in Italia in possesso di carta di soggiorno  n. 	rilasciato  da 	                con	    scadenza il 	  o  in  caso  di  rinnovo  con  ricevuta  di  presentazione  in  data 	;
titolare di status di rifugiato (indicare l’ente che ha rilasciato l’attestato, il numero e la data) 
titolare di status di protezione sussidiaria _________________________________

2 Celibe/Nubile; Coniugato/a; Vedovo/a; Divorziato/a; Separato/a; Convivente.
3 Italiana; Comunitaria; extracomunitaria in possesso di carta/permesso di soggiorno (ivi compresi i titolari di protezione internazionale, protezione umanitaria e richiedenti asilo), esclusi i titolari di visto di breve durata.

1

	www.regione.umbria.it/sociale
	
	QUADRO A1- GENERALITÀ DEL RAPPRESENTANTE LEGALE DELLA PERSONA ANZIANA NON AUTOSUFFICIENTE.

Cognome 	Nome			 Grado di parentela 		specificare			 In qualità di (amministratore di sostegno, tutore, curatore)			 nato/a il 				a 	Prov.		 e residente in 			Comune afferente la Zona sociale n. 4,
Via / P.zza 		n.° 	CAP		 tel. 	Codice Fiscale  			
Estremi del provvedimento di nomina dell’amministratore di sostegno, tutore, curatore (citare data, numero, soggetto che ha emesso l’atto):

Vista la Deliberazione n. 1420 del 27.11.2017 di approvazione dell’atto di indirizzo per la predisposizione dei Progetti di domiciliarità e la Determinazione del Responsabile della Zona Sociale n.4 n. 890 del 23/12/2020 con la quale è stato riaperto  l’Avviso pubblico per la selezione di candidature di accesso ai benefici concessi con i progetti per la “domiciliarità” a favore delle persone con disabilità;
Consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, ai sensi degli artt. 46 e 47 nonché dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, punite dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia, nonché delle conseguenze previste dall’art. 75 D.P.R. 445/2000 relative alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.

	CHIEDE

Di essere ammesso in qualità di persona anziana non autosufficiente o in qualità di legale rappresentante di ammettere la persona anziana non autosufficiente (Nome 	/Cognome 	), come sopra rappresentata, sulla base della valutazione effettuata da parte dei servizi territorialmente competenti, alla realizzazione del progetto per domiciliarità a favore delle persone anziane non autosufficienti.
A tale fine
	2
	
	www.regione.umbria.it/sociale
	
	DICHIARA QUADRO B – COMPOSIZIONE DEL NUCLEO ANAGRAFICO
Componente	Cognome	Nome	Relazione	Luogo di nascita	Data di Nascita	Condizione4:	
I°							
II°							
III°							

QUADRO C – CONDIZIONE DI DIPENDENZA ASSISTENZIALE O DI NON AUTOSUFFICIENZA

di essere in possesso di attestazione di handicap in situazione di gravità ex art. 3 e 4 legge 5 febbraio	1992,	n.	104	rilasciata	in	data	 	/ 	/ 		da 	
 	,  con verbale n. 	.
di essere di essere riconosciuto Invalido civile almeno al 75% riconosciuta dal  	                                       da  	__________________________________________.

4 trovarsi in una delle seguenti condizioni:
-	invalidità civile almeno pari al 75%;
-	accertata condizione di disabilità ex art. 3 e ex art. 4 della legge 104/924

3

	www.regione.umbria.it/sociale

QUADRO D – SITUAZIONE REDDITUALE

Di possedere un ISEE socio-sanitario del valore ricompreso tra:
•	fino ad € 5.000,00                                                                                                                              
•	da € 5.001,00 ad € 10.000,00                                                                                                           
•	da € 10.001,00 ad € 15.000,00                                                                                                         
•	da € 15.001,00 ad € 20.000,00           

	DICHIARA INFINE
di godere dei diritti civili e politici. (I cittadini stranieri devono godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza, fatta eccezione per i titolari dello status di rifugiato o dello status di protezione sussidiaria).
in relazione ai dati personali che lo/a riguardano, di aver ricevuto idonea informativa, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/03 (Codice della Privacy) circa il trattamento dei dati personali contenuti nella presente istanza e di seguito riportati per i fini istituzionali propri dell’Ente e per le finalità di cui alla presente procedura.
	INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003 ed in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue:
il trattamento dei dati, anche sensibili e giudiziari, collegato all’intervento richiesto, è finalizzato allo svolgimento di compiti istituzionali e viene eseguito presso gli Uffici competenti nel rispetto di leggi e regolamenti e dei principi di necessità e di pertinenza. I dati raccolti potranno essere comunicati a soggetti pubblici e privati nei limiti previsti da leggi e regolamenti.
Il trattamento viene eseguito con l’utilizzo di procedure anche informatizzate nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità, con le cautele previste dalle leggi e nel rispetto delle direttive impartite dal Garante per la tutela dei dati personali.

4

	                                              www.regione.umbria.it/sociale

Il conferimento dei dati è in genere facoltativo. Il rifiuto di tutti o parte dei dati richiesti potrebbe causare la mancata erogazione del servizio di assistenza o potrebbe generare difficoltà nella corretta ricerca della migliore soluzione.
Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003 ed in particolare, il diritto di conoscere i propri dati personali, di chiedere la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, ove consentita, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi rivolgendo richiesta al Titolare.
Titolari del trattamento dei dati personali sono i Comuni della Zona Sociale 4 e il Comune di Marsciano, in qualità di Comune capofila della Zona Sociale n. 4. Responsabili del trattamento sono i Responsabili dei Servizi Sociali di ciascun Comune e il Responsabile dell’Area Sociale del Comune di Marsciano, quale capofila. Ai sensi del D.Lgs n. 196/2003, il richiedente autorizza il Comune di Marsciano, capofila della Zona Sociale n. 4, a richiedere agli Uffici competenti ogni eventuale atto, certificazione, informazione, ritenute utili ai fini della valutazione della domanda.
Data  	
Firma

	Quadro E: Parte riservata alla compilazione da parte del Pubblico Ufficiale che attesti che la dichiarazione viene a lui resa dal candidato in presenza di un impedimento dello stesso a sottoscrivere (D.P.R. 445/2000, art. 4).

QUADRO E – IMPEDIMENTO A SCRIVERE E/O SOTTOSCRIVERE:

Il sottoscritto 	(Pubblico Ufficiale) riceve la dichiarazione del Sig./Sig.ra Cognome 		Nome  	
Della cui identità si è accertato tramite il seguente documento  	                                                                     Data  	
Il pubblico Ufficiale (Timbro e firma per esteso) Firma  	

5