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All. 1 Sezione 2): Formulario di Progetto personale per la “domiciliarità”

Il/la sottoscritto/a
Nome 		Cognome 	in qualità       di        persona        anziana        non        autosufficiente        o        il/la        sottoscritto/a     Nome 		Cognome 	in qualità   di   legale   rappresentante   della   persona   anziana   non  autosufficiente  (nome 		 cognome 	)

	DICHIARA

di voler realizzare il seguente progetto personale per la domiciliarità:

I.	Obiettivi del progetto e durata dello stesso:

Condizione attuale:

Ricovero presso una struttura residenziale al momento della presentazione della domanda:

SI

NO

beneficio di servizi /interventi sociali, socio-sanitari, sanitari
SI	NO
Se SI, specificare di quali interventi o prestazioni si beneficia (es. assistenza domiciliare, contributi economici, trasporto sociale, centro diurno) modalità e tempi (es. ore settimanali di assistenza domiciliare),

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Presenza di un assistente familiare, già contrattualizzato al momento di presentazione della domanda, per lo svolgimento di attività diverse da quelle indicate nel progetto per la “domiciliarità”.

SI

NO

Se SI, per un totale di € 	mensili.

III.	Obiettivi di prevista evoluzione del progetto connessi a salute, relazione affettive e di cura, relazioni sociali, autonomia ed autosufficienza personale, formazione, lavoro, mobilità, espressione personale (a titolo esemplificativo ma non esaustivo):

IV.	Necessità della persona:

Assunzione con contratto di lavoro dell’assistente familiare nel rispetto della normativa vigente5:

SI

NO

Generalità dell’assistente familiare (se conosciute al momento di presentazione della domanda):

Cognome 	Nome  	
nato/a il 	a 	Prov. 	

5 Tra l’assistente personale e la persona con disabilità non può sussistere vincolo di coniugio o di parentela fino al secondo grado (linea diretta e collaterale). Non è obbligatorio che l’assunzione dell’assistente familiare sia avvenuta al momento di presentazione della domanda.
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e residente in 		Via / P.zza 	n.°		 CAP 	tel. 		Codice Fiscale  		
Stato civile1 	Cittadinanza 2   	

V.	Tipologia di contratto stipulato e impegno orario mensile (specificare):

VI.	Costi previsti:
•	Assistente familiare:
Stipendio €
Contributi €  	
Totale busta paga mensile €  	
Costo totale (totale buste paga per durata in mesi ) € 	

•	Altri costi totale (specificare)6: €  	

	INOLTRE DICHIARA

6 Qualora il progetto o parte di esso sia finanziato con risorse nazionali regionali o locali, fermo restando il tetto massimo previsto per singolo intervento, oltre ai costi sopra declinati, possono essere ricompresi altri costi afferenti la realizzazione del progetto personale per la domiciliarità quali, a titolo esemplificativo e non esaustivo, quelle relative a servizi/interventi erogabili in risposta alle necessità della persona anziana non autosufficiente (ad es. trasporto e mobilità mensa lavanderia ecc.).

Non potranno essere finanziati costi relativi ad interventi in strutture di accoglienza residenziali e semiresidenziali ad eccezione di quanto previsto all’art. 3, c. 2 dell’Avviso.
Data, 		Firma  	

3

	

Il sottoscritto 	(Pubblico Ufficiale) riceve la dichiarazione del Sig./Sig.ra Cognome 		Nome  	
Della cui identità si è accertato tramite il seguente documento  	                                                                     Data  	
Il pubblico Ufficiale (Timbro e firma per esteso)

Parte riservata alla compilazione da parte del Pubblico Ufficiale che attesti che la dichiarazione viene a lui resa dal candidato in presenza di un impedimento dello stesso a sottoscrivere (D.P.R. 445/2000, art. 4).

Allegati:

1)	copia della certificazione ISEE;
2)	documentazione sociale, socio-sanitaria e sanitaria nell’ipotesi in cui si benefici di servizi/interventi socio- sanitari e sanitari;
3)	copia del documento di identità della persona anziana non autosufficiente.
4)	copia del permesso di soggiorno o del cedolino.
5)	copia del documento di identità del rappresentante legale (nell’ipotesi in cui la persona con persona anziana non autosufficiente).

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