Allegato A) dell’Avviso
Sezione 1): Domanda di ammissione - Progetto personale
per la “vita indipendente” a favore delle persone con disabilità

QUADRO A – Dati Anagrafici della persona con DISABILITA’

Cognome______________________________Nome____________________________________
nato/a il_________ a _______________ Prov.______________residente in ______________________Comune afferente la Zona Sociale n.___________ Via / P.zza __________________________________________________ n.° ______ CAP_________ domiciliato presso _______________CAP______________tel.__________________cell.______
Indirizzo email___________________________________________________________   
Codice Fiscale________________________________________________
Stato civile _____________________________________________________________
Cittadinanza:
•	cittadino italiano;
•	cittadino comunitario;
•	familiare extracomunitario di cittadini comunitari, titolari di carta di soggiorno o di diritto di soggiorno permanente n.__________ rilasciato da ______________________________con scadenza il _____________; 
•	cittadino extracomunitario regolarmente soggiornante in Italia in possesso di carta di soggiorno n._______________ rilasciato da _________________con scadenza il ___________________ o in caso di rinnovo con ricevuta di presentazione in data _________________;
•	titolare di status di rifugiato (indicare l’ente che ha rilasciato l’attestato, il numero e la data) ______________________________________________________________;
•	titolare di status di protezione sussidiaria ______________________________________;	

QUADRO A1- Generalità del rappresentante legale DELla persona con disabilita’ 
(da compilare solo se necessario)

Cognome______________________________Nome _______________________________________
Grado di parentela_______________________ specificare_______________________________________
In qualità di (amministratore di sostegno, tutore, curatore) ______________________________________
nato/a il ________________________________ a ________________________ Prov. ________________
e residente in ___________________________ Comune afferente la Zona sociale n. ___________ 
Via / P.zza ________________________ n.° ____________
CAP_____________ tel. ___________________
Codice Fiscale ____________________________________
Estremi del provvedimento di nomina dell’amministratore di sostegno, tutore, curatore (citare data, numero, soggetto che ha emesso l’atto): ___________________________________________________________________________________	             	

Vista la DGR n. 1268 del 18/12/20219 di approvazione dell’atto di indirizzo per la predisposizione dei progetti di “Vita indipendente” e la Determinazione del Responsabile della Zona Sociale n.4 n.            del 369 del 08/07/2021 con la quale è stato pubblicato l’Avviso pubblico di selezione per l’accesso ai benefici concessi con i progetti per la  “vita indipendente” a favore delle persone con disabilità.
Consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, ai sensi degli artt. 46 e 47 nonché dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, punite dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia, nonché delle conseguenze previste dall’art. 75 D.P.R. 445/2000 relative alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.

CHIEDE
in qualità di persona con disabilità di essere ammesso o in qualità di legale rappresentante di ammettere la persona con disabilità (Nome______________/Cognome______________), come sopra rappresentata, alla realizzazione del progetto per la “vita indipendente” a favore delle persone con disabilità.
A tale fine

DICHIARA 
QUADRO B – Composizione del Nucleo Anagrafico
Componente	Cognome	Nome	Relazione	Luogo di nascita	Data di Nascita	Attività/Lavoro	
I°							
II°							
III°							

QUADRO C – CONDIZIONE DI DISABILITA’

di essere in possesso di attestazione di handicap in situazione di gravità ex art. 3 e altresì art. 4 legge 5 febbraio 1992, n. 104 rilasciata in data ___/___/___ da ___________________________________________________. Con verbale n. __________________________________________________.
In particolare, di presentare una minorazione: 
•	fisica                                                                               
•	psichica 
•	sensoriale 
che lo sviluppo della minorazione è di natura:
•	stabilizzata 
•	progressiva

tale da determinare un processo di svantaggio sociale o di emarginazione, la cui diagnosi principale è:    _________________________________________________________________________________

Specificare inoltre:   
Altre patologie presenti __________________________________________________________________
Cognome e Nome del medico curante _____________________________________________________
Cognome e Nome dello specialista di riferimento ____________________________________________

QUADRO D – SITUAZIONE REDDITUALE

Di possedere un ISEE del valore di: € _______________________________________________________(all.1)          

DICHIARA INFINE
•	di godere dei diritti civili e politici. (I cittadini stranieri devono godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza, fatta eccezione per i titolari dello status di rifugiato o dello status di protezione sussidiaria.)
•	In relazione ai dati personali che lo/a riguardano, di aver ricevuto idonea informativa, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/03 (Codice della Privacy) circa il trattamento dei dati personali contenuti nella presente istanza e di seguito riportati per i fini istituzionali propri dell’Ente e per le finalità di cui alla presente procedura.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003 ed in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue:

il trattamento dei dati, anche sensibili e giudiziari, collegato all’intervento richiesto, è finalizzato allo svolgimento di compiti istituzionali e viene eseguito presso gli Uffici competenti nel rispetto di leggi e regolamenti e dei principi di necessità e di pertinenza. I dati raccolti potranno essere comunicati a soggetti pubblici e privati nei limiti previsti da leggi e regolamenti.
Il trattamento viene eseguito con l’utilizzo di procedure anche informatizzate nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità, con le cautele previste dalle leggi e nel rispetto delle direttive impartite dal Garante per la tutela dei dati personali.
Il conferimento dei dati è in genere facoltativo. Il rifiuto di tutti o parte dei dati richiesti potrebbe causare la mancata erogazione del servizio di assistenza o potrebbe generare difficoltà nella corretta ricerca della migliore soluzione.
Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003 ed in particolare, il diritto di conoscere i propri dati personali, di chiedere la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, ove consentita, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi rivolgendo richiesta al Titolare.
Il comune capofila di Marsciano della Zona Sociale n. 4 è Titolare del trattamento dei dati personali gestiti dalle proprie articolazioni organizzative per lo svolgimento delle relative funzioni istituzionali.
Il Responsabile del trattamento è il Dirigente del Servizio Dott.ssa  Cinzia Stefanangeli. Il personale impiegato nel percorso del Progetto “vita Indipendente”, nell’ambito dello svolgimento delle proprie mansioni, è incaricato del trattamento dei dati personali.

Data ________________
			                                                              Firma _____________________________

Quadro E: Parte riservata alla compilazione da parte del Pubblico Ufficiale che attesti che la dichiarazione viene a lui resa da parte della persona con disabilità in presenza di un impedimento dello stesso a sottoscrivere (D.P.R. 445/2000, art. 4). 

QUADRO E – IMPEDIMENTO A SCRIVERE E/O SOTTOSCRIVERE:

Il sottoscritto _____________________________________ (Pubblico Ufficiale) riceve la dichiarazione  del Sig./Sig.raCognome______________________Nome____________________
Della cui identità si è accertato tramite il seguente documento ____________________________________
Data ________________
						Il pubblico Ufficiale (Timbro e firma per esteso)
						Firma ____________________________________	
Sezione 2): Formulario di progetto personale per la “vita indipendente” 

Il/la sottoscritto/a
Nome__________________________ Cognome____________________________________
in qualità di persona con disabilità o il/la sottoscritto/a Nome______________________________ Cognome__________________________________
in qualità di legale rappresentante della persona con disabilità (nome_____ cognome_________) 	

DICHIARA

I.	Obiettivi di vita che si intendono perseguire connessi a salute, relazione affettive e di cura, relazioni sociali, autonomia ed autosufficienza personale, formazione, lavoro, mobilità, espressione personale (a titolo esemplificativo ma non esaustivo) e indicazione in mesi della durata del progetto:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

II.	Condizione attuale:

•	Ricovero presso una struttura residenziale al momento della presentazione della domanda: 
                                                                                                                                        SI         NO
•	Svolgimento di uno stage formativo/lavorativo al fine di concludere il proprio percorso scolastico (solo per persone di età inferiore ai 18 anni, ma comunque superiore a 16, al momento di presentazione della domanda):                                                                                               SI       NO                                                                                                                   
 
•	Esistenza di un progetto di “vita indipendente” in corso (solo per i richiedenti di età superiore a 64 anni al momento di presentazione della domanda):                                      SI        NO 
                       
•	Svolgimento di un lavoro				                                               SI        NO
Se SI, quale ____________________________________________________________________________
Specificare tipologia contratto

•	Frequenza di un corso di studio 			                                               SI	       NO	
Se SI, quale ____________________________________________________________________________
Presso ________________________________________________________________________________

•	Possesso di patente di guida		                                                                           SI        NO
Rilasciata da ________________ data di scadenza ____________________________;

Se NO, indicare il mezzo con il quale abitualmente si sposta__________________________________

•	beneficio di servizi /interventi sociali, socio-sanitari, sanitari                                   SI       NO
Se SI, specificare di quali interventi o prestazioni si beneficia (es. assistenza domiciliare, contributi economici, trasporto sociale, centro diurno) modalità e tempi (es. ore settimanali di assistenza domiciliare), _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

•	Presenza di un assistente personale, già contrattualizzato al momento di presentazione della domanda, per lo svolgimento di attività diverse da quelle indicate nel progetto per la “vita indipendente”.                                                                                                                                
                                                                                                                                            SI             NO

Se SI, per un totale di € ______________ mensili. 

III.	Obiettivi di prevista evoluzione del progetto connessi a salute, relazione affettive e di cura, relazioni sociali, autonomia ed autosufficienza personale, formazione, lavoro, mobilità, espressione personale (a titolo esemplificativo ma non esaustivo): ______________________________________________________________________________
IV.	_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V.	Necessità della persona: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	Assunzione con contratto di lavoro dell’assistente personale nel rispetto della normativa vigente:
                                                                                                                                                             SI        NO

Generalità dell’assistente personale (se conosciute al momento di presentazione della domanda):

Cognome_____________________________Nome ______________________________________
nato/a il ___________________________ a ________________________ Prov.________________
e residente in ___________________________ Via / P.zza ________________________ n.°___________
CAP_____________ tel. ___________________Codice Fiscale________________________________

•	Assunzione con contratto di lavoro di un familiare:                                                       SI         NO

Generalità del familiare (se conosciute al momento di presentazione della domanda):

Cognome_____________________________Nome ________________________________________
Grado di parentela (qualora esistente)_______________ specificare__________________________
nato/a il ____________________________ a ________________________ Prov.________________
e residente in __________________________ Via / P.zza ________________________ n.°_________
CAP____________tel.___________________ Codice Fiscale _________________________________

•	Presenza di persone amici e/o parenti di supporto nella realizzazione del progetto di “vita indipendente” :                                                                                                            
                                 SI                   NO 

Generalità dell’amico/parente (se conosciute al momento di presentazione della domanda):

Cognome___________________________Nome ________________________________________
nato/a il _____________________a _________________    Prov.________________
e residente in ___________________________ Via / P.zza ________________________ n.° ___________
CAP_____________ tel. ___________________Codice Fiscale ___________________________________ 

•	Descrizione delle attività per le quali si prevede il supporto dell’assistente personale e/o del familiare, dell’amico o di altro parente (specificare a parte le attività previste per l’assistente personale e la loro eventuale evoluzione durante il periodo di durata del progetto):

a)	attività di mobilità personale: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________

b)	attività di cura della persona:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

c)	attività lavorative:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

d)	attività scolastiche, universitarie e formative:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

e)	attività per il tempo libero e l’inclusione sociale:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

f)	attività di comunicazione:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

g)	Altro, specificare:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	Abitazione presso la quale si intende realizzare il proprio progetto per la “vita indipendente”:
Stato__________________________ Città_________________ Via/P.zza ____________________________ 
vani n. _______________________Breve descrizione ____________________________________________
•	Di proprietà (o con mutuo) 
•	In uso gratuito
•	Usufrutto
•	In affitto con contratto canone previsto nel   contratto              € ___________________________
•	Altro, specificare___________________________________________________________________
Presenza servizi igienici adeguati 						        SI	        NO
Presenza di una superficie adeguata al numero di persone conviventi	        SI          NO
Presenza di barriere      							        SI	        NO
Se SI, specificare:  
Esterne ________________________________________________________________________________   
Interne__________________________________________________________________________

             Presenza di un adeguato servizio pubblico di trasporto	                                  SI          NO

Se NO, specificare quali sono le principali problematiche____________________________________

•	Ausili tecnologici all’autonomia personale (specificare)______________________________________________________________________________________________

VI.	Costi previsti, con riferimento alle tipologie ammissibili:
•	Assistente personale: 
                          Stipendio € _________________________________
                          Contributi € _________________________________
                          Totale busta paga mensile (durata in mesi del rapporto di lavoro) € _____________ 
                          Costo totale (totale buste paga per durata in mesi ) €__________________________

•	Canone di locazione di unità immobiliare (totale):  € ___________
•	Ausili tecnologici all’autonomia personale (totale):  € __________________________________
•	Totale FSE : € ________________________________________

•	Altri costi totale (specificare): € ___________________________________________	

                                                                           INOLTRE DICHIARA:

 
h)	di assumersi personalmente la responsabilità della realizzazione del progetto;  
i)	di individuare in piena autonomia l’assistente personale, laddove previsto;
j)	di assumere, in qualità di datore di lavoro tutti gli obblighi discendenti dall’instaurazione diretta del rapporto di lavoro con l’assistente personale, nel rispetto della normativa, laddove previsto; 
k)	di rinunciare/rimodulare gli interventi di cui attualmente beneficia, se previsti nel progetto di “vita indipendente”;
INFINE SI IMPEGNA A:

l)	rendere le comunicazioni previste dall’art. 8 c. 2 e c. 3 dell’Avviso, nei modi e nei termini ivi previsti.      

   Data, ____________________________		Firma ______________________________

Parte riservata alla compilazione da parte del Pubblico Ufficiale che attesti che la dichiarazione viene a lui resa dal candidato in presenza di un impedimento dello stesso a sottoscrivere (D.P.R. 445/2000, art. 4). 

Il sottoscritto _____________________________________ (Pubblico Ufficiale) riceve la dichiarazione del Sig./Sig.ra Cognome_________________________________ Nome _______________________________
Della cui identità si è accertato tramite il seguente documento ____________________________________
Data ________________
						Il pubblico Ufficiale (Timbro e firma per esteso)
                                                                                       ____________________________	

Allegati:

1)	copia della certificazione ISEE, in corso di validità;   
2)	documentazione sociale, socio-sanitaria e sanitaria nell’ipotesi in cui si benefici di servizi/interventi socio- sanitari e sanitari;
3)	copia del documento di identità della persona con disabilità.
4)	copia del permesso di soggiorno o del cedolino di rinnovo. 
5)	copia del documento di identità del rappresentante legale (nell’ipotesi in cui la persona con disabilità sia rappresentata).