ALLEGATO B)

Al Comune di Marsciano – Capofila Zona Sociale n. 4
Largo Garibaldi n. 1
06055 Marsciano (PG)

Istanza di partecipazione 	

AVVISO PUBBLICO

FINALIZZATO ALL’INDIVIDUAZIONE DEL SOGGETTO ATTUATORE DELLA PROGETTAZIONE E DELLA GESTIONE DEL SERVIZIO DI MEDIAZIONE FAMILIARE DA RENDERE NEL TERRITORIO DELLA ZONA SOCIALE N. 4 DELL’UMBRIA.

Il sottoscritto/a

Dati del Legale Rappresentante	
Cognome e Nome		
Data e luogo di nascita		
Codice Fiscale		
Indirizzo completo		
Telefono, fax, mail		
E-mail certificata:		

In qualità di legale rappresentante di 

Dati del Soggetto proponente	
Denominazione		
Natura giuridica		
Codice fiscale		
Partita Iva		
N. iscrizione C.C.I.A.A.	(numero, luogo e data di iscrizione)	

Sede legale	
Indirizzo		
CAP		
Città		
Prov.		
Telefono		
E-mail:		
E-mail certificata:		

CHIEDE
di manifestare il proprio interesse allo svolgimento del servizio di Mediazione Familiare, secondo le modalità previste dall’AVVISO PUBBLICO FINALIZZATO ALL’INDIVIDUAZIONE DEL SOGGETTO ATTUATORE DELLA PROGETTAZIONE E DELLA GESTIONE DEL SERVIZIO DI MEDIAZIONE FAMILIARE DA RENDERE NEL TERRITORIO DELLA ZONA SOCIALE N. 4 DELL’UMBRIA
Ai fini della partecipazione alla procedura per l’affidamento del servizio in oggetto e, conscio della responsabilità penale cui può incorrere, ex art. 76 D.P.R. 28.12.2000 n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci o, comunque, non più rispondenti a verità, ai sensi degli articoli 46 e 47 del medesimo D.P.R.:

D I C H I A R A
1.	di aver preso visione dell’Avviso pubblico del Comune di Marsciano – Capofila della Zona Sociale n. 4 di cui all’oggetto;
2.	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell’ Avviso;
3.	che l’ETS allo stato della domanda è attivo;
4.	che l’ETS ha svolto attività di Mediazione Familiare negli ultimi 3 anni sul territorio della Zona Sociale n. 4;
5.	di avere i necessari requisiti di idoneità morale e professionale a stipulare convenzioni con la Pubblica Amministrazione, ovvero, la mancanza di motivi di esclusione di cui all’art. 80 del D. Lgs. 80/2016;
6.	di impegnarsi a mettere a disposizione le seguenti sedi per lo svolgimento delle attività di mediazione familiare, sita nel territorio della Zona sociale 4;

Sede operativa messa a disposizione per il servizio di mediazione familiare	
Indirizzo		
CAP		
Città		
Prov.		
Telefono		
E-mail:		
	
7. di impegnarsi a mettere a disposizione il personale in possesso dei relativi requisiti in relazione ai titoli di studio e di esperienza, con specifica attestazione circa l’assenza di condanne per taluno dei reati di cui agli articoli 600-bis, 600-ter, 600- quater, 600-quinquies e 609-undecies del codice penale, ovvero l'irrogazione di sanzioni interdittive all'esercizio di attività che comportino contatti diretti e regolari con minori (D. Lgs. n. 30 del 2014, che attua una direttiva dell’Unione europea - n. 93 del 2011 in materia di lotta contro l'abuso e lo sfruttamento sessuale dei minori e la pornografia minorile);
8. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell’Avviso;
9. di comunicare tempestivamente al Comune di Marsciano ogni eventuale variazione intervenuta dopo la stipula del contratto relativa ai soggetti che hanno la rappresentanza legale, ai fini degli adempimenti in materia di anticorruzione e per quanto previsto nel Piano Comunale del Comune di Marsciano:
10.  Di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti del Comune di Marsciano che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali, per il triennio successivo alla cessazione del rapporto di lavoro.
11. Autorizza, infine, ai sensi dell’art. 76 del D.lgs 50/2016, il Comune di Marsciano ad inviare tutte le comunicazioni inerenti la procedura in oggetto al seguente riferimento:
email _______________________________________
PEC_________________________________________________________
13. Spazio per eventuali ulteriori dichiarazioni:
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Si allegano:
-	copia del documento di identità del Presidente/Legale rappresentante del soggetto del terzo settore firmatario; 
-	copia dello Statuto e dell’atto costitutivo; 
-	curriculum del soggetto del terzo settore relativo allo svolgimento di attività analoghe a quelle oggetto del presente Avviso;
-	proposta inerente le caratteristiche dell’attività di  consulenza di Mediazione familiare che si intende avviare e relativa disponibilità di strutture, personale e strumentazione.

_____________________ lì,___________

timbro e firma

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