Allegato A) 

Spett.le COMUNE DI MARSCIANO 

In qualità di Comune Capofila della Zona Sociale n. 4 dell’Umbria 
    		Area Socio  Educativa e Zona Sociale n. 4
                                                          		 Largo Garibaldi, 1
	06055 MARSCIANO (PG) 

Oggetto:	ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO PUBBLICO RIVOLTO AI GESTORI DI ATTIVITÀ DI IPPOTERAPIA E PET THERAPY A FAVORE DI MINORI CON DISABILITÀ RESIDENTI NELLA ZONA SOCIALE N. 4	

Il/la sottoscritto/a

Dati del Legale Rappresentante	
Cognome e Nome		
Data e luogo di nascita		
Codice Fiscale		
Indirizzo completo		
Telefono, fax, mail		
E-mail certificata:		

In qualità di legale rappresentante di 

Dati del Soggetto proponente	
Denominazione		
Natura giuridica		
Codice fiscale		
Partita Iva		
N. iscrizione C.C.I.A.A.	(numero, luogo e data di iscrizione)	
(per le associazioni e/o cooperative )
N. iscrizione albo 
	(numero, luogo e data di iscrizione - albo)	

Sede legale	
Indirizzo		
CAP		
Città		
Prov.		
Telefono		
Fax		
E-mail:		
E-mail certificata:

Sede operativa	
Indirizzo		
CAP		
Città		
Prov.		
Telefono		
Fax		
E-mail:		
E-mail certificata:

CHIEDE
   
di partecipare all’avviso in oggetto, teso a conferire un contributo ai gestori di attività di ippoterapia e pet therapy a favore di minori con disabilità residenti nella Zona Sociale n.4.

A tal fine, in conformità alle disposizioni del D.P.R. 445/2000, articoli 46 e 47 in particolare, e consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 dello stesso Decreto, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, 

DICHIARA

•	che l’impresa è iscritta alla Camera di Commercio di __________________________ per la seguente attività  _______________________________________________________________/ 
di essere iscritto al RUNTS dal_________________________________________________________________
•	ovvero
di non essere tenuto al suddetto adempimento e di essere iscritto nell’Albo ____________________________________/Registro _______________________________ secondo la normativa prevista per la propria natura giuridica, allegando copia dell’atto costitutivo e dello Statuto, e che tra i propri fini istituzionali vi è quello pertinente all’oggetto della presente procedura.
•	di autorizzare il Comune di Marsciano all’utilizzo della mail/PEC per l’invio di ogni comunicazione, di conoscere ed accettare senza condizione o riserva alcuna tutte le norme generali e particolari che regolano l’istruttoria e, a tal proposito indica:
Indirizzo di PEC _________________________________________ o, in assenza, di posta elettronica non certificata _________________________________________________ che autorizza ad ogni effetto di legge per il ricevimento di tutte le comunicazioni inerenti la su indicata procedura;
Indicare il Nome e Cognome del referente per l’avviso_______________________________    ______________________________________
•	che non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del D.Lgs. 08.06.2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del D.Lgs 81/2008;
•	che per l’esecuzione delle attività dichiara di rispettare le condizioni contrattuali dei dipendenti, gli eventuali oneri compresi, tra cui quelli relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi;
•	Di svolgere le attività di ippoterapia – pet therapy presso la propria struttura da (indicare mesi, anni):
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•	Di avvalersi delle seguenti professionalità per lo svolgimento delle attività di ippoterapia – pet therapy (allegare alla domanda la documentazione curriculare – professionale dei soggetti indicati):
1)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
2)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
4)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
5)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6)……………………………………………………………………………………………………

•	Importo della retta applicata (indicare il tariffario per singola prestazione, pacchetto servizi, abbonamento, etc.)
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Importo eventuale quota d’iscrizione…………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
•	Numero di minori, 0-17 anni con disabilità, residenti in uno dei Comuni della Zona Sociale n. 4 (Collazzone, Deruta, Fratta Todina, Marsciano, Massa Martana, Monte Castello di Vibio, San Venanzo, Todi) iscritti e partecipanti alle attività;
……………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...
•	Indicare i servizi svolti e le attività integrative offerte (es. passeggiate e uscite gratuite, attività gratuite rivolte alle scuole, ecc.):
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•	di aver preso visione e quindi accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell’Avviso;

•	di impegnarsi a mettere a disposizione il personale in possesso dei relativi requisiti in relazione ai titoli di studio e di esperienza, con specifica attestazione circa l’assenza di condanne per taluno dei reati di cui agli articoli 600-bis, 600-ter, 600- quater, 600-quinquies e 609-undecies del codice penale, ovvero l'irrogazione di sanzioni interdittive all'esercizio di attività che comportino contatti diretti e regolari con minori (D. Lgs. n. 30 del 2014, che attua una direttiva dell’Unione europea - n. 93 del 2011 in materia di lotta contro l'abuso e lo sfruttamento sessuale dei minori e la pornografia minorile);

•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. lgs 101/2018 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del presente avviso.

	AVVERTENZE:
	Si rammenta che le false dichiarazioni comportano sanzioni penali ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445. 

Luogo e data ______________________

        					IL DICHIARANTE

___________________________________________
(timbro e firma)

LA DOMANDA DEVE ESSERE CORREDATA DALLA COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ, IN CORSO DI VALIDITÀ, DEL/I SOTTOSCRITTORE/I.