Allegato 1) all’Avviso per l’accesso a contributi concessi a famiglie numerose con almeno quattro figli
                                                                                                                     “DOMANDA DI AMMISSIONE”
QUADRO A – DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE
Il/la sottoscritto/a cognome	nome  	

nato/a il	a		Prov.  	

residente in	Comune afferente la Zona Sociale n. 4  in Via / P.zza

 	n.°	CAP 	

domiciliato presso _________________________________________________________________

CAP	tel.	cell.	Codice Fiscale 	

Indirizzo email  	

Cittadinanza :
•	Cittadino italiano;
•	 cittadino comunitario;
•	cittadino extracomunitario, in possesso di titolo di soggiorno regolare n. 		 rilasciato da	con scadenza il		o in caso di rinnovo con ricevuta di presentazione in data	;

DICHIARA
(ai sensi dell’art. 71 D.P.R. 445/2000)
a)che la situazione reddituale come da certificazione ISEE in corso di validità, ai sensi della normativa vigente, è:
inferiore a 10.000 euro ovvero par ad €	[n.d.r. inserire l’importo dell’ISEE].
da 10.000,01 euro a 15.000,00 euro ovvero pari ad €_________________[n.d.r. inserire l’importo dell’ISEE].
da 15.000,01 euro a 20.000,00 euro ovvero pari ad €_________________[n.d.r. inserire l’importo dell’ISEE].
da 20.000,01 euro a 25.000,00 euro ovvero pari ad €_________________[n.d.r. inserire l’importo dell’ISEE].
da 25.000,01 euro a 30.000,00 euro ovvero pari ad €__________________[n.d.r. inserire l’importo dell’ISEE ]
 da 30.000,01 a 36.000,00 euro ovvero pari ad €______________________[n.d.r. inserire l’importo dell’ISEE].
a)	di avere nel proprio nucleo familiare n.	figli di età inferiore a 26 anni, di seguito si riportano i dati anagrafici:

(Il nucleo familiare è quello definito all’art. 3 del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 5 dicembre 2013 n. 159 (Regolamento concernente la revisione delle modalità di determinazione e i campi di applicazione dell'Indicatore della situazione economica equivalente (ISEE).

NOME COGNOME	DATA DI NASCITA	CODICE FISCALE	
1.			
2.			
3.			
4.			

b)	che nel proprio nucleo familiare:
sono presenti n.	figli con disabilità accertata ai sensi della L. 104/1992; non sono presenti figli con disabilità accertata ai sensi della L. 104/1992.
c)	che nel proprio nucleo familiare:
sono presenti n.	componenti con disabilità accertata ai sensi della L. 104/1992

NOME COGNOME	CODICE FISCALE	

		
		
non sono presenti n.	componenti con disabilità accertata ai sensi della L. 104/1992.
d)	che il proprio nucleo familiare:
       è monoparentale
      non è monoparentale

e)	che è residente in uno dei Comuni della Regione Umbria da almeno cinque anni e precisamente dal	[n.d.r. inserire la data].
Vista la Determinazione Dirigenziale del Responsabile n.491 del 27/07/2022 con la quale è stato emanato e pubblicato    l’Avviso per l’accesso a contributi concessi a famiglie numerose con almeno quattro figli;
Consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, ai sensi degli artt. 46 e 47 nonché dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, punite dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia, nonché delle conseguenze previste dall’art. 75 D.P.R. 445/2000 relative alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.
CHIEDE
di essere ammesso a ricevere il contributo previsto dall’Avviso pubblico di selezione per l’accesso a contributi concessi a famiglie numerose con almeno quattro figli (di cui all’art. 300 bis dell’art. 300 bis della legge regionale 9 aprile 2015, n. 11 recante “Testo unico in materia di Sanità e Servizi sociali”)

INFINE DICHIARA
di aver ricevuto l’informativa, ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 del 26/04/2016 (GDPR) relativo alla protezione della persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali Ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 del 26/04/2016 (GDPR) relativo alla protezione della persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati, le informazioni, i dati e le notizie e le dichiarazione acquisite, di natura personale e sensibili, saranno trattati esclusivamente per l’espletamento e la erogazione del beneficio presso il Comune di Marsciano, capofila della Zona Sociale n.4, in qualità di titolare e responsabile.
I dati sopra richiesti verranno trattati dal Comune di Marsciano in qualità di titolare del trattamento. Il richiedente di cui al presente avviso ha il diritto di conoscere i propri dati utilizzati dal Titolare. Nel caso in cui i dati non fossero del tutto corretti, l’interessato ha il diritto di aggiornamento, di rettifica, di integrazione dei propri dati; l’interessato ha inoltre diritto. 7, di opporsi al trattamento nonché, in caso di violazione di legge, alla cancellazione, alla anonimizzazione e al blocco dei dati trattati.

Data  	
Firma  	

Allegati:

-	copia documento d’identità in corso di validità;

-	  documentazione ISEE in corso di validità.