Allegato A1 dell’Avviso
domandA di partecipazione 
alla sperimentazione dELLA LINEA DI ATTIVITA’ 
“percorsi di autonomia per persone con disabilità”
CUP J64H22000480007
Finanziamento dell’Unione Europea – Next Generation EU nell’ambito del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) Missione 5 Inclusione e coesione - Componente 2 Infrastrutture sociali, famiglie, comunità
e terzo settore - Sottocomponente 1 Servizi sociali, disabilità e marginalità sociale
Investimento 1.2 Percorsi di autonomia per persone con disabilità	

Dati Anagrafici della persona con DISABILITA’
Cognome______________________________Nome___________________________________________
nato/a il ______________ a _______________ Prov. ____ residente in ______________________ Comune afferente la Zona Sociale 4, Via / P.zza __________________________________ n. ______ CAP _________ domiciliato presso _________________ CAP __________ 
tel. ______________ cell. __________________
Indirizzo email _______________________________________  
Codice Fiscale ________________________________________
Stato civile __________________________________________ 
Cittadinanza:
•	cittadino italiano;
•	cittadino comunitario;
•	familiare extracomunitario di cittadini comunitari, titolari di carta di soggiorno o di diritto di soggiorno permanente n. __________ rilasciato da ______________________________ con scadenza il _____________; 
•	cittadino extracomunitario regolarmente soggiornante in Italia in possesso di carta di soggiorno n. __________ rilasciato da _________________ con scadenza il ___________________ o in caso di rinnovo con ricevuta di presentazione in data _________________;

•	titolare di status di rifugiato (indicare l’ente che ha rilasciato l’attestato, il numero e la data) ___________________________________________________________________;
•	titolare di status di protezione sussidiaria ______________________________________;	

Generalità del rappresentante legale DELla persona con disabilita’ 
(da compilare solo se necessario)
Cognome ______________________________ Nome __________________________________________
Grado di parentela _______________________ specificare______________________________________
In qualità di (amministratore di sostegno, tutore, curatore) ______________________________________
nato/a il ________________________________ a ________________________ Prov. ________________
e residente in _________________________ Via / P.zza ________________________ n. ____________
CAP_____________ 
tel. ______________ cell. __________________
Indirizzo email _____________________________  
Codice Fiscale _____________________________
Estremi del provvedimento di nomina dell’amministratore di sostegno, tutore, curatore (citare data, numero, soggetto che ha emesso l’atto): _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________          	
Visto l’Avviso pubblico – 1/2022 adottato con DM n. 5 del 15 febbraio 2022 del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali;
Visto il Decreto Direttoriale n. 98 del 9 maggio 2022 del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali con il quale sono stati approvati gli elenchi degli Ambiti Sociali Territoriali ammessi al finanziamento nazionale;
Vista la DGC n. 202 del 28/07/2022 del Comune di Marsciano – capofila della Zona Sociale n.4 con la quale è stata disposta la partecipazione al sopracitato Avviso pubblico 1/2022 della Zona Sociale n.4, in ordine alla linea di Investimento 1.2 - Percorsi di autonomia per persone con disabilità;
Visto l’Accordo ai sensi dell’art. 5. Comma 6 del D.Lgs. 50/2016 per la realizzazione della Sottocomponente 1 (Missione 5 Componente 2) “Servizi sociali, disabilità e marginalità sociale” del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) che prevede progettualità per l’implementazione dell’Investimento 1.2 - Percorsi di autonomia per persone con disabilità stipulato tra il Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali e il Comune di Marsciano, in qualità di capofila della Zona Sociale n.4, sottoscritto in data sottoscritto in data 06/10/2022 - Reg.1880 prot. 30716/2022;
Vista la D.G.C. n.324 del 29/11/2022 con la quale è stata approvata la “Struttura Organizzativa Gestionale di Progetto” ed è stato dato mandato all’Area Socio-Educativa e Area Zona Sociale n.4 l’espletamento di tutti gli atti di competenza tra cui il presente Avviso pubblico; 
Vista la Determinazione del Responsabile n. …del …. con la quale è stato approvato e pubblicato Avviso pubblico per l’individuazione di persone interessate a partecipare alla sperimentazione della linea di attività “Percorsi di autonomia per persone con disabilità” – M5C2 – Investimento 1.2 nell’ambito del PNRR;

Consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, ai sensi degli artt. 46 e 47 nonché dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, punite dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia, nonché delle conseguenze previste dall’art. 75 D.P.R. 445/2000 relative alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera;
CHIEDE
in qualità di persona con disabilità di accedere o in qualità di legale rappresentante di far accedere la persona con disabilità (Nome______________/Cognome______________), come sopra rappresentata, alla sperimentazione della linea di attività “Percorsi di autonomia per persone con disabilità” nell’ambito del PNRR – Investimento 1.2 e nello specifico di poter accedere alle seguenti linee di intervento:
a)	Definizione e attivazione del progetto individualizzato: tale linea di intervento è funzionale a individuare gli obiettivi che si intendono raggiungere e i sostegni che si intendono fornire nel percorso verso l’autonomia abitativa e lavorativa, tramite accompagnamento e raccordo con i servizi territoriali, in una prospettiva di lungo periodo e previa valutazione multidimensionale e interdisciplinare dei bisogni della persona con disabilità;
b)	Abitazione: adattamento degli spazi, domotica e assistenza a distanza: le persone con disabilità, in virtù del proprio progetto personalizzato, saranno avviate al percorso di autonomia abitativa ove potranno sperimentare percorsi di autonomia in co-housing; ciascuna abitazione sarà personalizzata e dotata di strumenti e tecnologie di domotica e interazione a distanza, in base alle necessità di ciascun partecipante; 
c)	Lavoro: sviluppo delle competenze digitali per le persone con disabilità coinvolte nel progetto e lavoro anche a distanza: tale linea è destinata a realizzare gli interventi previsti nei progetti personalizzati per sostenere l’accesso delle persone con disabilità al mercato del lavoro, attraverso:
-	adeguati dispositivi di assistenza domiciliare e le tecnologie per il lavoro anche a distanza;
-	la formazione nel settore delle competenze digitali, per assicurare la loro occupazione, anche in modalità smart working;
-	la realizzazione di tirocini formativi, anche in modalità on line.
Il programma personale dovrà comprendere le tre linee di intervento interconnesse tra loro, di cui la prima è propedeutica alle altre due.

A tale fine,
DICHIARA 
CONDIZIONE DI DISABILITA’
di essere in possesso di attestazione di handicap ai sensi della legge 5 febbraio 1992, n. 104 art.3 (comma 1 / comma 3) ed art.4 rilasciata in data ___/___/___ da __________________________________, con verbale n._____________________________________.
In particolare, di presentare una minorazione: 
•	fisica                                                                               
•	psichica 
•	sensoriale 
che lo sviluppo della minorazione è di natura:
•	stabilizzata 
•	progressiva
tale da determinare un processo di svantaggio sociale o di emarginazione, la cui diagnosi principale è:   ________________________________________
Specificare inoltre:   
Altre patologie presenti ________________________________________________________________
Cognome e Nome del medico curante _____________________________________________________
Cognome e Nome dello specialista di riferimento ____________________________________________	

Composizione del Nucleo Anagrafico (STATO DI FAMIGLIA)
Componente	Cognome	Nome	Relazione	Luogo di nascita	Data di Nascita	Attività/Lavoro	
I°							
II°							
III°							
IV°							

DICHIARA INFINE
•	di godere dei diritti civili e politici. (I cittadini stranieri devono godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza, fatta eccezione per i titolari dello status di rifugiato o dello status di protezione sussidiaria.);
•	in relazione al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati, le informazioni, i dati e le notizie e le dichiarazione acquisite, di natura personale e sensibili, saranno trattati esclusivamente per l’espletamento del procedimento di cui al presente avviso dal Comune di Marsciano in qualità di titolare e responsabile, ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679  del 26/04/2016 (GDPR) relativo alla protezione della persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali.

Data ________________
			                                                                         Firma _____________________________

Parte riservata alla compilazione da parte del Pubblico Ufficiale che attesti che la dichiarazione viene a lui resa da parte della persona con disabilità in presenza di un impedimento dello stesso a sottoscrivere (D.P.R. 445/2000, art. 4). 

IMPEDIMENTO A SCRIVERE E/O SOTTOSCRIVERE:
Il sottoscritto _____________________________________ (Pubblico Ufficiale) riceve la dichiarazione del Sig./Sig.ra Cognome_________________________________ Nome _______________________________
Della cui identità si è accertato tramite il seguente documento ____________________________________
Data ________________
							Il pubblico Ufficiale (Timbro e firma per esteso)
						                         Firma _______________________________	

Il/la sottoscritto/a
Nome ___________________ Cognome _____________________ in qualità di persona con disabilità o il/la sottoscritto/a Nome ______________________________ Cognome ________________________ in qualità di legale rappresentante della persona con disabilità (nome ____________ cognome ___________) 	

DICHIARA INOLTRE
Gli obiettivi di vita che intende perseguire 
Di voler partecipare alla sperimentazione della linea di attività “Percorsi di autonomia per persone con disabilità” nell’ambito del PNRR – Investimento 1.2

Specificare brevemente gli obiettivi di vita che la persona intende perseguire sul piano dell’autonomia abitativa e lavorativa: _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________	

La propria condizione attuale:
•	Ricovero presso una struttura residenziale al momento della presentazione della domanda:
•	SI
•	NO
•	Vita in famiglia / collocamento presso il proprio nucleo familiare:
•	SI
•	NO
•	Svolgimento di uno stage formativo/lavorativo:                                                                                                                                                                          
•	SI
•	NO
Se SI, quale ___________________________________________________________________
•	Esistenza di un progetto di “vita indipendente” o “dopo di noi” in corso:
•	SI
•	NO                                                                                                
•	Svolgimento di un lavoro:
•	SI
•	NO				                                           
Se SI, quale ___________________________________________________________________
Specificare tipologia contratto ____________________________________________________
•	Frequenza di un corso di studio:
•	SI
•	NO	                                                                      
Se SI, quale ___________________________________________________________________
•	Possesso di patente di guida:
•	SI
•	NO		                                                                      
        Se NO, indicare il mezzo con il abitualmente si sposta __________________________________
•	Beneficio di servizi /interventi sociali, socio-sanitari:
•	SI
•	NO
Se SI, specificare di quali interventi o prestazioni si beneficia (es. assistenza domiciliare, contributi economici ecc.) modalità e tempi (es. ore settimanali di assistenza domiciliare):
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Bisogni e necessità della persona
Specificare brevemente i bisogni e le necessità in termini di supporti/sostegni di cui la persona necessita per intraprendere il percorso di autonomia abitativa e lavorativa: 
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________	

INOLTRE DICHIARA
di assumersi personalmente la responsabilità della realizzazione del progetto	

INFINE SI IMPEGNA
a rendere le comunicazioni previste dall’art. 7 dell’Avviso, nei modi e nei termini ivi previsti.      	

Data ____________________________			Firma ______________________________

Parte riservata alla compilazione da parte del Pubblico Ufficiale che attesti che la dichiarazione viene a lui resa dal candidato in presenza di un impedimento dello stesso a sottoscrivere (D.P.R. 445/2000, art. 4). 
Il sottoscritto _____________________________________ (Pubblico Ufficiale) riceve la dichiarazione del Sig./Sig.ra Cognome_________________________________ Nome _______________________________
Della cui identità si è accertato tramite il seguente documento ____________________________________
Data ________________
							Il pubblico Ufficiale (Timbro e firma per esteso)
                                                                                                                                         ______________________	

Allegati:
1)	copia del documento di identità della persona con disabilità;
2)	copia del documento di identità del rappresentante legale (nell’ipotesi in cui la persona con disabilità sia rappresentata);
3)	copia del permesso di soggiorno o del cedolino di rinnovo.